Kvalitet

Kvalitet

Hva er kvalitet?

Nasjonalt servicemiljø for medisinske kvalitetsregistre legger følgende definisjon av kvalitet i helsetjenesten til grunn:                     

«Med kvalitet forstås i hvilken grad aktiviteter og tiltak i helsetjenestens regi øker sannsynligheten for at individ og grupper i befolkningen får en ønsket helsegevinst, gitt dagens kunnskap og ressursrammer. Med helsegevinst menes både å forbli frisk, å bli frisk, å mestre livet med sykdom og å mestre slutten av livet».

Helsetjenester av god kvalitet kjennetegnes ved at de er:

  • Virkningsfulle (fører til en helsegevinst)
  • Trygge og sikre (unngår uønskede hendelser)
  • Involverer brukerne og gir dem innflytelse
  • Er samordnet og preget av kontinuitet
  • Utnytter ressursene på en god måte
  • Er tilgjengelige og rettferdig fordelt

For mer informasjon om kvalitet i helsetjenesten se «Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten»

Faktorer som påvirker kvalitet i helsetjenesten

1. Strukturdimensjonen (det som finnes)

Strukturdimensjonen beskriver ressurser og organisering (for eksempel økonomi, personalressurser, fysiske rammer, medisinsk utstyr, forekomst av kliniske retningslinjer) en har til disposisjon.

Eksempler på strukturvariabler:

  • Hvor mange sykepleiere med spesialkompetanse er ansatt ved vår avdeling?

  • Hvor mange tilgjengelige senger har vi ved vår avdeling?

  • Hvilket mottakerapparat finnes i kommunen?

2. Prosessdimensjonen (det som gjøres)

Prosessdimensjonen beskriver de aktiviteter helsetjenesten utfører overfor pasienten.

 

Eksempler på prosessvariabler:

  • Får pasienter med en gitt diagnose behandling i tråd med anerkjente retningslinjer?
  • Hvilken diagnostisk utredning for en gitt tilstand gjøres ved vårt sykehus?
  • Hvilken behandling får pasientene med en gitt diagnose?
  • Hvor lang ventetid er det fra vurdering av henvisning til undersøkelse?
  • Hvor mange døgn pasientene er innlagt for en gitt tilstand?
 
Struktur- og prosessvariabler vil ofte benyttes som forklaringsvariabler når et resultat skal analyseres, men de kan også sees på som indirekte kvalitetsmål (surrogatmål).
 
Hvis man for eksempel har allment aksepterte retningslinjer for hva som er en optimal struktur (nok fagfolk eller nok senger) eller optimal prosess (kort ventetid, diagnostikk, en type behandling) kan det være et viktig mål på kvalitet å se i hvilken grad virksomheten oppfyller retningslinjene.
 
Dersom prosessvariabler skal brukes som mål på tjenestens kvalitet må en på forhånd definere hva som skal oppfattes som et akseptabelt nivå. For eksempel etterfølgelse av gjeldende retningslinjer for en tilstand. For noen variabler vil dette være vanskelig å definere, og for noen kan det eksistere ulike faglige oppfatninger. Da blir det desto viktigere å avklare dette i fagmiljøet.
 
Prosessvariabler som skal brukes som endepunkt bør dessuten være mulig å påvirke, slik at det som måles faktisk kan endres hvis det ser ut til å være av betydning, for eksempel ventetid. Hvis prosessvariabelen brukes som forklaringsvariabel må den sees i sammenheng med resultatvariabler.
 

3. Resultat (hvordan det går)

De viktigste målene på kvalitet i helsetjenesten vil være hvordan det faktisk går med pasientene. Resultatmål må være mulig å tolke på en relativt enkel måte. Det er derfor svært viktig med en grundig, faglig diskusjon der en gjennomgår hvilke analyser som vil være interessante og relevante for å si noe om behandlingskvalitet. 
 
Det bør være beskrevet i registerbeskrivelsen hva man mener er ønskelig resultatpresentasjon, gjerne med tenkte grafer og tabeller der utgangspunktet er et valgt resultatmål i forhold til tid og potensielle forklaringsvariabler.  
 

Noen eksempler på resultatvariabler (hvordan det går):       

  • Pasientrapporterte utkommemål som opplevd smerte og livskvalitet for en gitt tilstand før og etter operasjon
  • Symptomscore før og etter gitt behandling
  • Opplevd nytte av behandling 
  • Bivirkninger 
  • Komplikasjoner og uønskede hendelser
  • Arbeidsførhet etter en gitt behandling
  • Funksjonsnivå i dagliglivets gjøremål etter endt rehabilitering
  • 30-dagers dødelighet

Nasjonale kvalitetsindikatorer

Nasjonale kvalitetsindikatorer besluttes av Helsedirektoratet og publiseres på www.helsenorge.no. Nasjonale medisinske kvalitetsregistre er en viktig kilde til nasjonale kvalitetsindikatorer. Alle nasjonale medisinske kvalitetsregistre skal utvikle og opplyse i sine årsrapporter om resultatmål som egner seg som nasjonale medisinske kvalitetsregistre.

Hva er et kvalitetsregister?

Et kvalitetsregister er et register som løpende kan dokumentere resultater for en avgrenset pasientgruppe med utgangspunkt i individuelle behandlingsforløp.

Medisinske kvalitetsregistre skal dokumentere behandlingsprosess, behandlingskvalitet og behandlingsresultat for en gitt pasientgruppe, og skal inkludere pasientrapporterte data (PROM / PREM) som belyser pasientenes egen opplevelse av resultat og prosess. Formålet med medisinske kvalitetsregistre er kvalitetsforbedring og forskning.

I nasjonale medisinske kvalitetsregistre samles informasjon om utredning, behandling og oppfølging av pasienter innenfor ulike sykdomsgrupper. Inklusjonskriteriene skal være entydige og definerte, basert på tilstand / diagnose, utførte prosedyrer, eller eventuelt et organisatorisk behandlingstilbud (intensivavdeling, hjertesviktpoliklinikk e.l.)

Medisinske kvalitetsregistre er en strukturering av klinisk relevante opplysninger.

Hovedformålet er å gi mulighet til å forbedre kvalitet på diagnostikk og behandling av sykdom. Men de fleste kvalitetsregistre har imidlertid også andre formål som forskning og kartlegging av sykdomsforekomst og behandling av pasienter.

Innholdsmessig dekker de medisinske kvalitetsregistrene gjerne detaljer om diagnostikk og behandling for en bestemt pasientgruppe. En "hendelse" i registeret oppstår på basis av kontakt med helsevesenet i forbindelse med en spesifikk sykdom eller behandling.

Kvalitetsregistre er i hovedsak bygget opp av helsepersonell, ofte med en akademisk tilknytning, som skal rapportere data og bruke resultatene til kvalitetsforbedring. De er med andre ord etablert og drevet av de medisinske fagmiljøene selv. Den nære tilknytningen til de kliniske miljøene er viktig for god innregistrering og målrettet bruk av data.

Noen hovedmålsettinger for satsingen på utviklingen av kvalitetsregistret er som følger:

  • Kunnskap fra de medisinske kvalitetsregistrene i Norge skal bidra til en bedre, sikrere og likeverdig fordelt helsetjeneste for befolkningen
  • Medisinske kvalitetsregistre skal i framtida danne et landsomfattende og nasjonalt tilgjengelig kunnskapssystem med fortløpende, oppdatert, pålitelig og personvernmessig sikker kunnskap om kvalitet på behandlingen som tilbys den norske befolkningen

Kvalitet og pasientsikkerhet

En hoveddimensjon ved kvalitet er hvorvidt tjenestene er trygge og sikre. Kvalitetsregistre kan være velegnet til å måle pasientsikkerhet. Variabler knyttet til komplikasjoner, uheldige hendelser, bivirkninger og annet skal inkluderes i registeret. Dette krever i forkant avklaring av hvorvidt det finnes eksisterende eller tilgrensende standardiserte variabler for pasientsikkerhet.

Krav til status som nasjonalt kvalitetsregister

For at et medisinsk kvalitetsregister skal kunne etableres med nasjonal funksjon, det vil si bli godkjent som nasjonalt medisinsk kvalitetsregister av Helsedirektoratet, må en rekke formelle krav være oppfylt gjennom en vedlagt beskrivelse eller dokumenterte vedlegg.

Hjemmelsgrunnlag

Registeret skal ha etablert et rettslig grunnlag for innsamling og behandling av personopplysninger (lov, forskrift eller konsesjon), jfr. helseregisterloven §§ 6 – 11.

Faglig forankring

Registeret må ha tydelig forankring i det aktuelle fagmiljøet i alle regioner. Det skal ved opprettelsen av registeret foreligge uttalelser med tilslutning fra klinikkledelse ved aktuelle fagmiljøer i alle helseregioner. Det skal være etablert et fagråd med deltagelse fra de øvrige helseregioner.

Dekningsgrad

Registeret skal synliggjøre aktuell dekningsgrad ved oppstart, samt plan for å øke den nasjonale dekningsgraden. Det er et krav for status som nasjonalt register at alle aktuelle avdelinger skal rapportere til registeret.

Sammenstilling av data fra kvalitetsregisteret med personidentifiserte data i NPR kan gi informasjon om reell dekningsgrad på institusjons- og individnivå. Det må vurderes om data fra NPR kan gjenbrukes for å redusere omfang av dobbeltregistrering. Les om dekningsgradsanalyser her

Administrativ forankring

Registeret skal ha avklart databehandlingsansvarlig instans. Regionalt helseforetak skal ha forpliktet seg til økonomisk ansvar for drift av registeret, og har ansvar for å sikre videre drift

Vedtekter og registerbeskrivelse

  • Registeret skal ha utarbeidet vedtekter og registerbeskrivelse i samsvar med anbefalingen fra interregional styringsgruppe for medisinske kvalitetsregistre.
  • Registeret skal ha utarbeidet retningslinjer for utlevering av data fra registeret samt frister for utlevering.
  • Registeret skal ha et fagråd med representasjon fra aktuelle fagmiljø i alle regioner.
  • Registeret skal ha etablert samarbeid med aktuelle pasient- og brukerorganisasjoner. Det anbefales at registeret har brukerrepresentasjon i det nasjonale fagrådet.
  • Registeret skal ved samarbeid med industri eller andre kommersielle interesser legge samarbeidsavtalen mellom industrien, de regionale helseforetakene og Nasjonalt folkehelseinstitutt til grunn.
  • Registeret skal som hovedregel inkludere pasientrapporterte data (PROMs/PREMs).

For utfyllende opplysninger om innhold i registerbeskrivelse og krav til nasjonal status: Les mer her 

Nasjonale medisinske kvalitetsregistre vurderes årlig etter et kvalitetssystem i fire stadier med økende krav til datakvalitet, dekningsgrad, analyser og rapportutvikling, forskning og kvalitetsforbedring. En ekspertgruppe klassifiserer hvert register en gang per på bakgrunn av informasjon i registerets årsrapport. For utfyllende opplysninger om klassifisering etter stadieinndelingssystemet.

Kvalitetsforbedring

En hensikt med kvalitetsregistre er at alle aktuelle behandlingsenheter skal få tilgang til relevant og opplevd nyttig informasjon til bruk i eget kvalitetsarbeid. Høy dekningsgrad både på virksomhets- og individnivå er imidlertid avgjørende for at registrerende sykehus og avdelinger skal kunne få korrekt og aktuell informasjon fra registrene. Systematiske bortfall av opplysninger vil føre til skjevhet og feil i resultatene om den aktuelle pasientgruppen, og dermed være verre enn ingen informasjon om resultater. Den eneste måten å oppnå gyldige resultater på, er å etablere gode rutiner i alle aktuelle avdelinger som sikrer at opplysninger om alle aktuelle pasienter faktisk blir registrert.

Dette understreker hvor viktig det er at ledelsen på både administrativt og klinisk nivå har oversikt over hvilke registre sykehuset skal levere data til, samt gi tilbakemelding av resultater til sykehusene. God rolleforståelse og samspill mellom de kliniske registermiljøene og ledelsen i de regionale helseforetakene og helseforetakene, er nødvendig for å sette et register i drift og å bruke det i kvalitetsarbeid. 

For at behandlingsenhetene skal ha nytte av resultatene, må disse omfatte beregning av definerte kvalitetsmål for den aktuelle enhet, sammenlignet med en eller flere relevante referanser. En resultatrapport bør også inneholde informasjon om datakvalitet og dekningsgrad, slik at enhetene kan se om egne registreringer er tilfredsstillende.

Kvalitetsforbedring handler om systematisk og kontinuerlig forbedring av kvaliteten på den tjenesten helsevesenet leverer. Kjernen i dette arbeidet er repeterende læring og kontinuerlig forbedring. Powell (1) har identifisert noen nødvendige forutsetninger for å sikre en vellykket gjennomføring av kvalitetsforbedring:

  1. At forbedringsarbeid er forankret i ledelsen på alle nivåer.
  2. At helsepersonell på tvers av fag og profesjoner er aktive og engasjerte i forbedringsarbeidet.
  3. At tilnærmingene som benyttes er skreddersydde, helhetlige og tilpasset konteksten i den enkelte organisasjon.
  4. At forbedringsarbeidet er samstemt med og integrert i organisasjonens visjoner og mål.
  5. At forbedringsarbeidet er integrert i organisasjonens daglige arbeid, både for medarbeidere og ledere.

Det finnes ulike arbeidsmetoder for gjennomføring av kvalitetsforbedringsprosjekter, men ”gjennombruddsmetoden” (Break Through Series) utviklet av Deming (2) er utbredt internasjonalt. Demings sirkel (PDSA-sirkelen) består av fire faser: Plan, Do, Study, Act. Metodens grunnleggende prinsipp er en kontinuerlig gjentakende prosess som bringer utøveren nærmere målet om best mulig behandling.

The PDSA Cycle for Improvement

 

PDSA

 

Kilde: http://www.scotland.gov.uk/Publications/2008/01/14161901/3

 

Sirkelen ovenfor knyttes sammen med Langley og Nolands tre grunnleggende spørsmål som skal gjennomgås før forbedringstiltak iverksettes (3):

  1. Hva ønsker vi å oppnå?
  2. Når er en endring forbedring?
  3. Hvilke endringer kan iverksettes for å skape forbedring?

Forbedringsmodellen er et hjelpemiddel for å få struktur over forbedringsarbeidet gjennom å sette mål, gjøre målinger over tid, prøve ut nye arbeidsmetoder/rutiner og ideer og teste disse i PDSA-sirkelen.  Kvalitetsregistre inneholder strukturerte variabler som ved gjentatte målinger egner seg for bruk i kvalitetsforbedringsarbeid.

Eksempler på kvalitetsforbedring

Færre øyeundersøkelser på premature barn

I Sverige har kvalitetsregistrene bidratt til færre øyeundersøkelser på premature barn. Øyensykdommen ROP rammer den umodne netthinnen hos barn som er født for tidlig og kan i verste fall føre til blindhet. Takket være kvalitetsregisteret har man lyktes i å redusere antallet undersøkelser som skal oppdage ROP med 10 prosent. Det innebærer ikke bare besparelser for sykehuset, men også mindre ubehag hos barna. Les mer her

Mindre ubehag ved koloskopi

I Norge utføres cirka 70.000 undersøkelser av tykktarm (koloskopi) hvert år. Denne tarmundersøkelsen kan være svært ubehagelige. Gastronet bidrar til å utvikle bedre metoder og praksis slik at ubehaget for pasienten blir minst mulig.

En viktig årsak til smerte og ubehag under undersøkelsen er at tarmen blåses opp med luft eller gass for å få god oversikt. For få år siden ble de fleste koloskopier i Norge utført med luft. På grunnlag av resultater fra Gastronet brukes det nå isteden kulldioksyd (CO2) istedenfor luft de fleste steder. Denne gassen forsvinner i løpet av få minutter og skaper dermed mindre ubehag enn bruk av luft. Med bruk av kulldioksyd blir 90 prosent av pasientene smertefrie innen en time etter undersøkelsen. I de fleste andre land brukes det fremdeles luft, mens norske pasienter takket være Gastronet tilbys en mer skånsom undersøkelse.

Ufrivillig lekkasje på vei hjem etter koloskopi er svært ubehagelig for de som rammes. Forekomst av dette problemet er halvert, fra ca 4 til ca 2 prosent av alle undersøkte, etter at innblåsing med CO2 er tatt i bruk i stedet for luft.

Referanser og videre lesning:

  1. Powell AE, Rushmer RK, Davies HTO. A systematic narrative review of quality improvement models in health care. NHS Quality Improvement Scotland; 2009.
  2. Deming WE. Out of crisis. Cambridge: Massachusetts Institute of Technology, Centre for Advanced Study; 1986.
  3. Langley GJ, Moen R, Nolan KM, Nolan TW, Normal CL, Provost L. The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Preformance. 2nd edition. San Fransisco: Jossey Bass Publishers;2009.
  4. Kunnskapssenteret. En beskrivelse av utviklingen av modell for kvalitetsforbedring, og hvordan den kan brukes i praktisk forbedringsarbeid;2013.
  5. Carlström E. Förändringsarbete i hälso- og sjukvård. Studentlitteratur AB Lund; 2013.