Norsk register for gastrokirurgi (NoRGast)

Norsk register for gastrokirurgi (NoRGast)

Om registeret
Resultater
Kvalitetsforbedring
Forskning
Kontaktpersoner

Kirurgiske inngrep på organer i fordøyelsessystemet (gastrokirurgi) utføres på bakgrunn av både ondartede og godartede lidelser, og omfatter både planlagte og akutte inngrep. Mange av inngrepene innebærer en betydelig påvirkning av en rekke organfunksjoner og kan, spesielt om det oppstår komplikasjoner, medføre betydelig sykelighet, lang rekonvalesenstid og i ytterste konsekvens død.

I de siste tiårene har det foregått en betydelig sentralisering av hvilke sykehus som utfører denne type kirurgi, forutgått av en kritisk vurdering av kvalitet og volum. Utover tall fra Norsk Kreftregister for spesifikke kreftrelaterte endepunkt og overlevelse fantes det i 2010 ikke definerte mål for pasientrettet, kirurgisk behandlingskvalitet. Slike data har tidligere heller ikke vært tilgjengelig på regionalt eller nasjonalt nivå, og kan ikke trekkes direkte ut av elektronisk pasientjournal eller sentrale registre som Norsk Pasientregister (NPR).

På bakgrunn av dette ble Norsk Register for Gastrokirurgi, NoRGast, opprettet. Registeret har vært driftet siden 01.01.2014, og fikk status som nasjonalt kvalitetsregister våren 2015. Universitetssykehuset Nord-Norge HF har det administrative ansvaret for registeret. Styringsgruppen er bredt sammensatt med representanter fra samtlige helseregioner.

Formål

Registerets hovedmål er å bedre pasientbehandlingen innen gastrokirurgi i Norge. Registeret skal bidra til å identifisere områder med sviktende kvalitet og dermed kunne drive målrettet kvalitetsforbedrende arbeid. Kontinuerlig kvalitetssikring på nasjonalt- og avdelingsnivå vil i andre rekke også danne grunnlag for behandlingsrelatert forskning som på noe lengre sikt også vil bidra til å forbedre behandlingen pasientene mottar.

Pasienter

NoRGast er et prosedyrebasert register, og registrerer både planlagte og akutte inngrep. Alle kirurgiske prosedyrer som innebærer å fjerne hele eller deler av følgende organer (formelle reseksjoner) er obligatorisk å registrere: tykktarm (kolon), endetarm (rektum), spiserør (øsofagus), magesekk (ventrikkel), tolvfingertarm (duodenum), lever, bukspyttkjertel (pankreas) og sentrale galleveier. Disse gruppene vil dermed også innebefatte all større kreftkirurgi innen dette feltet.  

Type reseksjon

NCSP-koder

Tekst

Kolon

JFB 20-64

Reseksjon av tykktarm [utvalgte koder]

 

JFH 00-96

Total kolektomi

Rektum

JGB 00-97

Eksisjon av rektum

Øsofagus

JCC 00-97

Reseksjon av øsofagus

Ventrikkel

JDC 00-97

Ventrikkelreseksjon

 

JDD 00-96

Total gastrektomi

Lever

JJB 00-97

Leverreseksjon

Pankreatoduodenektomi

JLC 30-31

Pankreatoduodenektomi/Whipples operasjon

Andre pankreasreseksjoner

JLC 00-20

Reseksjonsinngrep på pankreas [utvalgte koder]

 

JLC 40-96

Reseksjonsinngrep på pankreas [utvalgte koder]

Gallegang

JKC 10-60

Reseksjonsinngrep på galleveier [utvalgte koder]

Registeret er også åpent for å registrere all annen kirurgi i fordøyelsessystemet, eksempelvis operasjon for blindtarmbetennelse, fjerning av galleblære, brokkoperasjoner og lignende, men dette er foreløpig frivillig og opp til hver enkelt registrerende avdeling.

Registeret måler kvalitet på operativ behandling. Denne typen kirurgi utføres i større eller mindre utstrekning på samtlige kirurgiske avdelinger i landet, men hovedvekten av de planlagte større inngrepene for kreftsykdom utføres på spesialiserte gastrokirurgiske enheter.

Pasienter som ikke opereres, rapporteres ikke. Det er et mål å etter hvert kunne illustrere noen trekk ved den ikke-opererte pasientgruppen innenfor enkelte undergrupper via andre databaser (NPR). 

Hva måler vi?

Komplikasjoner

Alvorlige komplikasjoner etter kirurgi bidrar på kort sikt til lengre rekonvalesenstid og økt sykelighet og dødelighet, men også funksjonstap og lavere langtidsoverlevelse. Tilleggsbehandling med dokumentert effekt for den aktuelle kreftsykdommen, for eksempel planlagt kjemoterapi, kan bli utsatt eller avlyst som følge av komplikasjoner. Raten av alvorlige komplikasjoner er derfor et naturlig mål for kvaliteten av behandlingen som gis. 

I NoRGast registreres alle alvorlige komplikasjoner innen 30 dager etter inngrepet etter Accordion-systemet. Kun Accordion grad 3 eller høyere registreres. Accordion grad 3 tilsvarer røntgenveiledet innleggelse av dren i bukhulen eller endoskopisk undersøkelse (gastroskopi, ERC/ERCP eller koloskopi) for faktisk eller mistenkt komplikasjon. Accordion grad 4 tilsvarer reoperasjon med ny tilgang til bukhulen eller én-organsvikt. Accordion grad 5 tilsvarer reoperasjon og én-organsvikt, eller multiorgansvikt. Accordion grad 6 tilsvarer død. I resultatfigurene vises total andel pasienter som har opplevd en eller annen form for alvorlig komplikasjon (Accordion score 3, 4, 5 eller 6). I tillegg vises total rate av pasienter som blir reoperert. Det er viktig å være klar over at det bare registreres én Accordion-score, nemlig for den mest alvorlige komplikasjonen. Under mange av inngrepene skjøtes to ender av spiserør/magesekk/tynn- eller tykktarm sammen, eventuelt gallegang eller bukspyttkjertelgang skjøtes til tynntarm. En slik skjøt kalles en "anastomose". Lekkasje i slike skjøter er en fryktet og alvorlig komplikasjon til gastrointestinal kirurgi, og innebærer ofte behov for reoperasjon og kan medføre organsvikt, langvarig sykeleie og av og til død. Raten av anastomoselekkasje oppgis derfor for aktuelle reseksjonsgrupper. Noen reseksjoner kan gjøres uten tarmskjøt (anastomose) ved at tarmen legges ut som stomi. Disse pasientene har derved ikke risiko for anastomoselekkasje og vi oppgir derfor rate av lekkasje som «av alle» og «av pasienter under risiko» (dvs. av de som faktisk har en ny tarmskjøt).

Det er opprettet brede faggrupper i registeret med representanter fra alle helseregioner som har definert akseptable komplikasjonsrater for hver reseksjonsgruppe. Som eksempel har vi nedfelt at raten av anastomoselekkasje etter planlagt tykktarmskirurgi for kreft hos pasienter i god allmentilstand (ECOG-1 eller 0) bør være under 4 % (mål) og i alle fall under 6 % (akseptabelt). Dette vil være «naturlig» sammenlignet med andre europeiske databaser. 

I tillegg til kvaliteten på selve den kirurgiske behandlingen som gis, påvirkes også risiko for alvorlige komplikasjoner av pasientens øvrige sykelighet og tilstand forut for kirurgi. Det registreres derfor utvalgte variabler som for eksempel kroppsmasse-indeks, ASA-klasse (score for risiko ved anestesi), vekttap, ECOG-status (score for fysisk funksjonsnivå), sukkersyke og alvorlig hjerte- eller lungesykdom slik at en kan forsøke å sammenligne risikoprofilen mellom pasientgruppene behandlet ved den enkelte avdeling. I tillegg kan en slik analysere de samlede resultatene for å si noe om hvilke risikofaktorer som er de viktigste, og eventuelt igangsette tiltak for å endre disse forut for kirurgi.

Primære kvalitetsmål: 
•    Forekomst (rate) av alvorlige komplikasjoner og død innen 30 dager etter operasjon 
•    Forekomst (rate) av reoperasjoner 
•    Død (mortalitet) innen 90 dager etter operasjon 
•    Pasientrapporterte resultatmål (PROMs) vil bli innarbeidet etter at kolorektalcancerregisteret har etablert sin modell 

Sekundære kvalitetsmål:

  • Tilstedeværelse av både et åpent og laparoskopisk (kikkhullskirurgi) operasjonstilbud for pasienter med svulster i kolon (tykktarm), rektum (endetarm), pankreashale (bukspyttkjertelhale), lever, spiserør og magesekk
  • Liggetid på sykehus
  • Utskrivelse til hjemmet (hvis pasienten kom hjemmefra) i motsetning til å bli utskrevet til pleie-/omsorgsinstitusjon
  • Reinnleggelser i sykehus
  • Bruk av en form for ernæringsscreening ved innleggelse
  • Direkte kontakt (telefon) etter fire uker med pasienter som ikke tilses poliklinisk
  • Kun helt nødvendig hastekirurgi utført utenfor dagtid
Pasientrapporterte utfallmål (PROM/PREM)

Det er en ambisjon fra registerets side etter hvert å inkludere pasientrapporterte utfallmål etter gjennomgått kirurgisk inngrep. Foreløpig er det ikke utformet noen konkret plan for hvordan dette skal gjennomføres og hvilke variabler som skal registreres. Kreftregisteret (kolorektalcancerregisteret) utarbeider for tiden en modell for PROM/PREM for pasienter operert for kreft i tykk- og endetarm. Dette er den største enkeltgruppen pasienter som registreres i NoRGast og utgjør over 80 %. Vi anser det ikke som riktig å bruke ressurser på å utvikle en egen PROM/PREM modell for NoRGast parallelt med arbeidet i Kreftregisteret eller å utsette pasientene for to parallelle undersøkelser for samme formål, og avventer derfor både selve dataløsningen og utformingen av kreftregisterets modell.

Sykehus

Kolonkirurgi er den undergruppen av de obligatoriske inngrep i NoRGast som utføres på flest sykehus, og alle sykehus som utfører øvrig stor reseksjonskirurgi vil også utføre kolonreseksjoner. Enheter som rapporterer tykktarmsinngrep til NPR kan derfor brukes som en tilnærmet komplett oversikt over målgruppen av avdelinger for NoRGast.

Hvordan bidrar registeret til bedre kvalitet

Registeret har så langt vært i en oppstartsfase hvor fokus har vært å oppnå høy dekningsgrad nasjonalt, på enhets- (alle aktuelle sykehus) og individnivå (alle aktuelle pasienter fra hvert sykehus). Ut fra dette vil en kunne gi en beskrivelse av hvordan status er nasjonalt, og videre påvise eventuelle avvik mellom sykehusenhetene. Registeret gir tilbakemelding til hver avdeling i form av kontinuerlig tilgang til egne resultater sammenholdt med et nasjonalt gjennomsnitt. I tillegg har en etablert en automatisk generert resultatrapport med kjernedata for siste kvartals resultater som sendes alle deltagende avdelinger fire ganger i året.

Foreløpig viser overordnede data at det samlede nasjonale nivået av komplikasjoner er på linje med internasjonale resultater. 

Registeret er tatt i bruk for kvalitetsforbedrende arbeid ved flere anledninger. I tilfeller hvor en har observert avvikende resultater i enkelte avdelinger har dette ført til møte mellom registerledelsen og den aktuelle avdelingsledelsen. I ett tilfelle gjaldt dette avvikende høy rate av sårrupturer. I den aktuelle avdelingen førte dette til gjennomgang av eksisterende teknikk og en modifisering av denne. Det er i dag ikke avvik fra denne avdelingen på dette området. I et annet tilfelle ble det observert avvikende høy andel alvorlige komplikasjoner etter reseksjoner av tykktarm og endetarm. Her førte møtet til en omgående oppstart av komplett registrering i registeret for å kunne monitorere utviklingen og en gjennomgang av avdelingens perioperative rutiner. Det har også vært flere tilfeller hvor avdelinger selv har mistenkt høye komplikasjonsrater i egen avdeling og hvor NoRGast-resultater har kunnet bekrefte dette. NoRGast har her vært brukt til kontinuerlig å monitorere effekt av egne tiltak. I 2019 ble NoRGast-data brukt til å vurdere kvaliteten på kolonkirurgi ved sykehus med lite volum og hvor det ble vurdert en sentralisering i angjeldende helseforetak. 

Andelen pasienter som kontrolleres aktivt av opererende avdeling er øket fra 46 % til over 70% i 2019. Vi oppfatter dette som et resultat av det fokuset som er satt på slik oppfølging fra registerets side.

Forskning

Det er publisert fire artikler fra NoRGast (1-4):

  1. Lassen K, Nymo LS, Kørner H, Thon K, Grindstein T, Wasmuth HH, et al. The New National Registry for Gastrointestinal Surgery in Norway: NoRGast. Scandinavian journal of surgery : SJS : official organ for the Finnish Surgical Society and the Scandinavian Surgical Society. 2018;107(3):201-7.
  2. Nymo LS, Norderval S, Eriksen MT, Wasmuth HH, Kørner H, Bjørnbeth BA, et al. Short-term outcomes after elective colon cancer surgery: an observational study from the Norwegian registry for gastrointestinal and HPB surgery, NoRGast. Surgical endoscopy. 2019;33(9):2821-33.
  3. Nymo LS, Søreide K, Kleive D, Olsen F, Lassen K. The effect of centralization on short term outcomes of pancreatoduodenectomy in a universal health care system. HPB : the official journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association. 2019;21(3):319-27.
  4. Skeie E, Tangvik RJ, Nymo LS, Harthug S, Lassen K, Viste A. Weight loss and BMI criteria in GLIM's definition of malnutrition is associated with postoperative complications following abdominal resections - Results from a National Quality Registry. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2020;39(5):1593-9.

Effekt av standardisering av kolonkirurgi i Nord-Norge: Det foregår et kvalitetsprosjekt hvor alle avdelinger i Nord-Norge som utfører reseksjoner av tykktarm deltar. NoRGast-data brukes for komplikasjonsregistrering og monitorering av effekt. Prosjektet planlegges publisert som artikkel. Datainnsamling er ikke fullført. Prosjektet ledes fra UNN Tromsø/UiT.
 

Hjemmeside
www.norgast.no

Telefon
776 69 015

Epost
norgast@unn.no

Kontaktpersoner
Daglige ledere:
Kristoffer Lassen
Linn Såve Nymo

Registersykepleier:
Kristin Woll
kristin.woll@unn.no

Registersekretær:
Elin Golde
elin.golde@unn.no