Norsk hjertekirurgiregister

2018

Hovedfunn:
  • Fortsatt store forskjeller mellom helseregionene når det gjelder behandling av kransåresykdom
  • Endring i behandlingsstrategi når det gjelder behandling av sykdom i livpulsåreklaffen (aortaklaffen) og med regionale forskjeller
  • Lav mortalitet og gode resultater som vedvarer for åpen kirurgi
  • Nedgangen i hjertekirurgi har flatet ut og antallet koronart bypass operasjoner viser en liten økning
Det ble i 2017 registrert til sammen 3451 hjerteoperasjoner i Norge. Nedgangen i operasjon for kransåresykdom (koronar bypass kirurgi) har stoppet opp, mens det er utført færre operasjoner for klaffefeil og noe færre inngrep for medfødte hjertefeil. Antallet operasjoner for voksne pasienter under 50 år har vært relativt stabilt, mens reduksjonen har skjedd i aldersgrupper over 50 år. 

Ulike typer inngrep

Figur 1. Forholdet mellom ulike typer hjertekirurgiske inngrep og totalt antall inngrep 1995 - 2017.
 


Hjertekirurgi figur 1, 2017. CABG = bypass operasjon på kransårene; Klaffekir = alle operasjoner for klaffefeil eventuelt klaffeoperasjon kombinert med annet inngrep; medfødt feil = operasjoner for medfødte hjertefeil, aortakirurgi = operasjon på livpulsåren (aorta) uten annen kirurgi, Transplantasjon – inkludere alle transplantasjoner av hjerte og lunger. Prikket linje viser operasjoner med hjerte-lungemaskin (åpen hjertekirurgi).


Den største aldersgruppen av hjerteopererte er i 2017 mellom 60 – 69 år (31 %), mens aldersgruppen over 80 år har hatt den største reduksjonen (60 %). Dette skyldes særlig en reduksjon i antallet operasjoner for hjerteklaffefeil.
 I 2017 ble det utført 928 hjerteoperasjoner på kvinner i alle aldersgrupper (27 %), noe mindre enn i 2016. Kvinneandelen har i årene 2006 – 2016 variert mellom 27,2 – 29 %. Kvinneandelen varierer fra en operasjonstype til annen, og har avtatt i de høyeste aldersgruppene ved at det er færre åpne operasjoner for klaffefeil.

Fra 2005 inntil 2017 har det vært en jevn reduksjon i pasienter henvist til operasjon for kransåresykdom, har det samtidig vært en økning i utblokking av kransårene både som akutte behandlinger og som planlagte inngrep. Antallet utblokkinger var i 2017 det høyeste som noen gang er registrert i Norge.

Figur 2. Forholdet mellom antallet koronar bypass operasjoner og antall prosedyrer med utblokking av kranspulsårene 1995 – 2017.
 

Hjertekirurgi figur 2, 2017. Figuren viser årlig antall koronar bypass operasjoner og antall prosedyrer med utblokking av kranspulsårene fra 1995 – 2017. Samlet antall behandlinger fremgår av verdien på y-aksen.  Antallet operasjoner er på samme nivå som i 2016, mens antall utblokkinger er lett økende. Pasientgruppene som henvises til disse behandlingene er til dels de samme, men det er store fylkesvise forskjeller i hvilken behandling som anbefales (se fig 8).


I behandlingen av hjerteklaffefeil har antallet «vevsproteser» (fremstilt av biologisk materiale) oversteget antallet av «mekaniske» proteser (fremstilt av kunstig materiale) siden 2005. Alle klaffer som settes inn med «kateter teknikk» har klaffemateriale av biologisk opprinnelse. Disse prosedyrene for klaffebehandling er ikke tatt med i figuren.

Selv om klaffer av biologisk opprinnelse først og fremst anbefales til pasienter over 65 år, er det også yngre mennesker som ønsker å velge en slik klaffeprotese. «Biologiske ventiler» er over tid utviklet til lengre holdbarhet og blodfortynnende behandling («antikoagulasjonsbehandling») er ikke rutinemessig påkrevet. Alle pasienter med mekaniske proteser må ha livslang antikoagulasjonsbehandling, dette kan være svært kompliserende ved svangerskapsønske, visse ledsagende tilstander og i visse yrkessituasjoner. Mange pasienter med «bioproteser» må likevel ha antikoagulasjonsbehandling, men av annen årsak enn selve klaffeprotesen. De nyere antikoagulasjonsmidlene (NOAK) er ikke godkjent for pasienter med kunstige klaffer.

Figur 3. Forholdet mellom antall operasjoner med innsetting av kunstig fremstilte hjerteklaffeproteser, proteser av biologisk opprinnelse og klaffereparasjoner.
 

Hjertekirurgi figur 3, 2016. Figuren viser antall innsatte klaffer av hhv. kunstig materiale, klaffeproteser fremstilt av biologisk materiale og klaffeoperasjoner hvor man har beholdt pasientens egen klaff etter en reparasjon.

Dødelighet

 
Figur 4 Forventet risiko og dødelighet ved operasjoner for pasienter over 18 år.
 

Fig. 4. Blå linje indikerer forventet dødelighet i % (Euroscore I) i forhold til observert tidlig dødelighet i % for alle voksne pasienter (rød linje).

Dødeligheten ved en operasjon må sees i sammenheng med den risiko som pasienten trekker med seg relatert både til selve sykdommen og type inngrep, men også til ledsagende tilstander.

Generelt vil risikoen øke ved akutte, komplekse kirurgiske inngrep, andre sykdommer og økende alder, hos barn også ved svært lav alder. Hos voksne (18 år og eldre) bruker man ulike «scoring systemer» for å vurdere relasjonen mellom tidlige dødelighet og ulike faktorer som kan påvirke forløpet i negativ retning, i Norge har vi til 2017 anvendt Euroscore (versjon I), men vil nå endre til versjon II. Figur 4 viser en lett økning i forventet risiko over tid, mens den observerte dødelighet er stabil.

Figur 5. 30 dg. dødelighet etter hjertekirurgiske operasjoner.
 

Figur 5. Figuren viser tidlig død hos ulike pasientgrupper som er operert i Norge i årene 2001, 2005 og perioden 2010-2017 med utgangspunkt i Folkeregisterets registreringer. Koronaroper. = bypass operasjon for kransåresykdom, klaffeoper. = alle klaffeoperasjoner hvor det ikke er utført annen prosedyre ved operasjonen; Klaff + koronar = kombinert bypass operasjon og klaffeoperasjon; klaff + aortaoper.= kombinert operasjon på hjerteklaff og livpulsåre; aortaoper. = alle operasjoner på livpulsåren alene; medfødt feil = operasjoner for alle typer medfødte hjertefeil; Transplantasjon = alle hjerte- eller lungetransplantasjoner, alle oper. = dødelighet alle pasientgrupper.
 

Norsk Hjertekirurgiregister har etter utviklingen av et nytt datasystem og i pakt med gjeldende personvernlovgivning, mulighet til å presentere overlevelse etter ulike operasjoner over tid.  For 2017 presenter man for første gang overlevelsesdata som går lengre enn 30 dg. Etter hvert som det nye datasystemet blir fullt operativt kan man følge alle pasienter, alle grupper av operasjoner og ulike risikofaktorer fra 2012 og fremover. Tallgrunnlaget i figur 6 inkludere alle pasienter som har fått «isolert bypass operasjon», alle isolerte klaffeoperasjoner (en eller flere klaffer), samt kombinasjoner av disse inngrepene. Data inkluderer også ulik årsaker til klaffefeilen og ulik grad av hast ved inngrepet og dermed også et gjennomsnittlig risikobilde for alle pasienter som i 2017 ble henvist til disse hjerteoperasjonene på landsbasis. Figuren viser at de tidlige gode resultatene (Figur 5.) opprettholdes i observasjonstiden. Figuren er ikke korrigert for dødsårsaker dvs. at all dødelighet er registrert uansett om den ikke er relatert til hjertesykdom eller en sidevirkning av behandlingen.

Figur 6. Overlevelse etter bypass operasjon, alle klaffeoperasjoner og kombinasjoner av inngrep.

Figur 6. Overlevelse etter operasjoner utført i 2017 kontrollert mot Folkeregisterets dødsstatistikk. Grønn linje = bypass operasjon; rød linje = klaffeoperasjon; turkis linje = kombinasjon av bypass og klaffeoperasjon.

Komplikasjoner


Postoperative komplikasjoner etter kirurgiske inngrep påfører pasientene lidelse og samfunnet store kostnader. Norsk Hjertekirurgiregister har fulgt utviklingen av slike problemer i over femten år. 

Figur 7. Postoperative komplikasjoner ved hjertekirurgiske inngrep. 

Figur 7. Figuren viser ulike observerte og behandlingstrengende komplikasjoner etter hjertekirurgiske inngrep i samme tidsrom som i Figur 4. Figuren gjelder alle operasjoner (eksklusiv kateterbehandling av sykdom i livpulsåren (TEVAR), behandling med hjertepumper (VAD) og kunstig hjerte-lunge behandling (ECMO)) og aldersgrupper. Tallene gjelder året 2017 og viser i prosent behov for respiratorbehandling over 24 t, behov for sirkulasjonsstøtte med mekaniske pumper etter operasjon, akutt nyresvikt, hjerneslag etter operasjon, operativ behandling av sårblødning og dyp infeksjon med behov for nytt operativt inngrep. 

Komplikasjonsregistreringen viser en økning i tid på respirator (pustemaskin etter operasjon). Dette skyldes endring i behandlingsprotokoll hos de sykeste nyfødte og spebarn hvor man venter med å lukke brystkassen inntil barnet er har stabil sirkulasjon. Det er en trend til økning i antall operasjoner for sårblødning. Innføring av nye og kraftige blodfortynnende midler og som brukes helt frem til operasjon kan ha bidratt til dette. For andre registrerte og viktige komplikasjoner, er endringene små. Likevel vil slike observasjoner anvendes i kvalitetsarbeidet ved de fem sykehusene som utfører hjerteoperasjoner.

Resultater per sykehus

Norsk hjertekirurgiregister har i de fem siste årene presentert resultater for tre viktige operasjonstyper for hvert av de fem hjertekirurgiske sentra i Norge. Til sammen representerer de tre operasjonene bypass operasjon, innsetting av klaffeprotese i livpulsåreklaffen og kombinasjoner av disse to, 58 % av alle operasjoner som ble utført i Norge i 2017. Ettersom tallene inkluderer øyeblikkelig hjelp behandling, er nok observert komplikasjonsrate og 30 dg dødelighet høyere enn for planlagte operasjoner.

Tabell 1a: Koronar bypass operasjoner i Norge i årene 2013 - 2017.
 

Antall

Alder (år)

Kvinne

%

Øhj.

Hast %

Tidl. oper.

%

ES I

%

CPPV

>24 t %

MCS

%

CVA

%

PO blød. %

Dyp

Inf. %

30 d

Mort %

2013

1894

64,8

17,8

5,3

1

3,6

2,5

1,8

1,2

3,2

0,8

1

2014

1698

65,7

17,9

5,2

0.6

3,8

1,5

1,1

0,9

1,9

1,0

0,9

2015

1457

65,8

16,7

4,9

1,6

3,9

1,1

0,8

1,3

2,7

1,2

0,8

2016

1170

66,6

15,5

6,5

1

4,1

1,6

1,1

0,8

2,4

1,0

1,3

2017

1235

65,8

16,4

4,5

1,1

4,2

1,4

0,6

1,5

2,8

0,9

0,4

Hjertekirurgi tabell 1, 2013-2017. Resultatene er beskrevet ved antall inngrep, pasientenes gjennomsnittsalder og kvinneandel i %, hastegrad ved operasjonstidspunkt, estimert dødsrisiko ved Euroscore I, samt økt teknisk kompleksitet som følge av tidligere hjerteoperasjon. Postoperative komplikasjoner er beskrevet i prosent ved behov for respiratorstøtte over 24 t, behov for mekanisk sirkulasjonsstøtte («hjertepumpe») etter inngrepet, hjerneslag etter operasjon, behov for kirurgiske inngrep for sårblødning eller alvorlig, dyp infeksjon. 30 dg. dødelighet er innhentet fra Folkeregisteret.

Merknad tabell 1 - 3: Prosentvise forskjeller fra et år til et annet eller mellom avdelingene, må tolkes med forsiktighet, da både antall pasienter og antall komplikasjoner eller dødsfall kan være lavt ved hver enkelt enhet og enkelthendelser kan derfor gi store utslag i de prosentvise tallverdiene. 

Tabell 1b. Koronar bypass operasjon ved hver av de fem hjerteklinikkene i Norge 2017.
 

Antall

Alder (år)

Kvinne

%

Øhj.

Hast %

Tidl. oper.

%

ES I

%

CPPV

>24 t %

MCS

%

CVA

%

PO blød. %

Dyp

Inf. %

30 d

Mort %

OUS

329

64,5

15,8

0,6

0,9

4,0

0,9

0,6

2,7

4,3

0,3

0,6

HUS

314

65,5

19,4

6,7

0,3

4,9

1,6

0,6

2,2

1,6

1,0

0,3

SOH

253

67,2

15,8

2,3

2,8

.

0,8

0,8

0,4

3,2

1,2

0,8

UNN

172

66,6

11,6

6,4

0,6

4,5

2,9

0

1,2

2,9

1,7

0

LHL FK

167

66,0

17,4

6,4

0,6

3,1

1,2

0,6

0

1,8

0,6

0

Alle

1235

65,8

16,4

4,5

1,1

4,2

1,4

0,6

1,5

2,8

0,9

0,4

Hjertekirurgi tabell 1b. Tabellen omhandler resultater ved Koronar bypass kirurgi for hver av de fem hjertekirurgiske enhetene i Norge for året 2017. Se Figur 1a for forklaring.

Tabell 2a: Operasjoner for isolert aortaklaffesykdom i Norge 2013-2017.
 

Antall

Alder (år)

Kvinne

%

Øhj.

Hast %

Tidl.

oper.

%

ES I

%

CPPV

>24t. %

MCS

%

CVA

%

PO blød. %

Dyp 

Inf. %

30 d.

mort %

2013

649

68

40,7

2,3

6,7

6,0

1,6

0,8

0,9

5,7

0,6

1,2

2014

607

68,2

36,2

2,5

8,6

6,2

1,8

0,5

1,8

5,6

0,3

1,6

2015

584

67,2

38,9

2,4

9,2

6

2,7

1,2

0,9

5,1

1,2

2,6

2016

575

66,6

35,8

4,2

8

5,8

2,7

0,9

1,4

4,3

0,9

2,4

2017

552

65,8

32,3

4,6

8,7

5,8

5,1

0,9

1,3

4,7

0,9

1,4

Tabell 2a viser antall «åpne» operasjoner (med bruk av Hjerte-lunge maskin) hvor man syr inn en «mekanisk» eller «biologisk» klaffeprotese i aortaklaffen (eksklusive inngrep hvor man ved ulike «mini-invasive» teknikker implanterer en «biologisk klaff» oftest ved en ren kateterteknikk (TAVR). Se tabell 1a/b for forklaring og merknader. 

Tabell 2b: Operasjoner for isolert aortaklaffesykdom ved hver av de hjertekirurgiske enhetene i Norge 2017. 
 

Antall

Alder (år)

Kvinne

%

Øhj.

Hast %

Tidl. oper.

%

ES I

%

CPPV

>24 t %

MCS

%

CVA

%

PO blød. %

Dyp

Inf. %

30 d.

Mort %

OUS

232

64,5

26,9

0,6

0,9

5,6

3

1,7

0,9

5,1

1,3

0,4

HUS

95

65,5

31,6

6,7

0,3

5,8

7,4

0

2,1

4,2

0

3,2

SOH

63

67,2

41,3

4,3

2,8

 

3,2

0

0

4,8

1,6

1,6

UNN

72

66.6

34,7

6,4

0,6

6,9

6.9

0

1,4

0

1,4

0

LHL FK

90

65,8

32,3

4,6

1,1

5,8

5,1

0,9

1,8

4,7

0,9

1,8

Alle

552

65,8

32,3

4,6

8,7

5,8

5,1

0,9

1,3

4,7

0,9

1,4

Tabell 2b viser antall «åpne» operasjoner hvor man syr inn en «mekanisk» eller «biologisk» klaffeprotese i aortaklaffen ved hver enkelt hjertekirurgisk avdeling i Norge 2017. Se også tabell 2a og tabell 1a/b for forklaring og merknader.
 

Tabell 3b: Operasjoner for aortaklaffesykdom med samtidig koronar bypass i Norge i tidsrommet 2013 - 2017.

 

 

Antall

Alder (år)

Kvinne

%

Øhj. /

Hast %

Tidl. oper.

%

ES I

%

CPPV

>24t. %

MCS

%

CVA

%

PO blød. %

Dyp

Inf. %

30 d.

mort %

2013

373

72,2

29,1

2,1

2,9

6,4

3

1,9

2,1

3.5

1,6

1,5

2014

344

73

26,2

1,5

2

6,9

3,6

2,6

3,5

8,1

2

2

2015

312

72

26

2,6

4,8

6,9

2,9

1

3,8

6,7

0,3

4,2

2016

261

71,9

20,3

3,1

1,1

6,3

3,6

1,1

1,5

5

2,3

1,9

2017

240

69,6

22,2

2,1

1,3

6,3

5

0,8

0,9

2,1

2,1

0,8

Tabell 3a. Operasjonstypen kombinerer de to operasjonstypene som er beskrevet i de forutgående tabell 1 og 2. Pasientene er ofte eldre enn ved koronar bypass operasjon eller isolert aortaklaffeoperasjon, men kvinneandelen er lavere enn ved aortaklaffeoperasjon. Se tabell 1a/b for forklaring og merknader.
 

Tabell 3b: Operasjoner for aortaklaffesykdom med samtidig koronar bypass ved hver av de hjertekirurgiske enhetene i Norge 2017.
 

Antall

Alder (år)

Kvinne

%

Øhj.

%

Tidl. Oper.

%

ES I

%

CPPV

>24 t %

MCS

%

CVA

%

PO blød. %

Dyp

Inf. %

30 d

Mort %

OUS

68

68

19,1

1,5

2,9

6,3

7,4

1,5

1,5

7,4

1,5

1,5

HUS

46

70,8

19,6

0

0

6,6

10,9

0

2,1

4,2

2,2

0

SOH

58

70,9

27,6

6,9

1,7

-

0

0

0

1,7

1,7

0

UNN

27

69

22,2

0

0

6,5

0

0

3,7

11,1

3,7

3,7

LHL FK

41

71,1

26,9

0

0

5,9

4,9

2,4

0

0

2,4

0

Alle

240

69,6

22,2

2,1

1,3

6,3

5

0,8

0,9

2,1

2,1

0,8

Tabell 3b. Resultater etter kombinert operasjon for aortaklaffefeil og koronar bypass i 2017 ved hvert enkelt hjertekirurgiske senter i 2017, konf. også tabellene 1 og 2. Se tabell 1a/b for forklaring og merknader.
 

Tabell 4. Sammenligning mellom observert 30 dg. dødelighet i Norsk Hjertekirurgiregister, det svenske hjertekirurgiregisteret (Swedeheart) og danske Hjerteregisteret 2014 - 2017.

 

Norsk Hjertekirurgiregister

Swedeheart

Dansk Hjerteregister

 

-14

- 15

- 16

- 17

-14

- 15

-16

- 17

- 14

- 15

- 16

- 17

CABG

0,6

0,7

1,3

0,4

1,2

1,2

1,7

1,1

1,3

1,2

0,8

2,2

SAVR

2,0

2,4

2,2

1,4

1,3

1,8

1,4

2,9

1,8

1,9

1,5

2,6

AVR

+CABG

1,8

4,4

1,9

0,8

4,0

2,5

2,8

3,4

5,0

3,8

4,5

2,9

Tabell 4 viser dødelighet i prosent for de tre operasjonstypene som er beskrevet ovenfor: CABG = bypass operasjon; SAVR = innsetting av klaffeprotese i livpulsåreklaffen og SAVR+CABG er kombinasjon av disse inngrepene. Tabellen omhandler årene 2014 – 2017. 

Resultatene er gode og sammenlignbare med resultater fra de tilsvarende svenske og danske kvalitetsregistrene, og observert dødelighet inngrepene er lavere enn forventet ut fra en predikert risikoskår (Euroscore), se Tabell 4.

Resultatene (tabell 1-3) viser at behandlingskvaliteten er god i hele tidsrommet for og for hver enkel hjertekirurgisk enhet også i 2017. de små numeriske forskjellene ligger innenfor normal statistisk variasjon.

Kilder:
http://www.ucr.uu.se/swedeheart/index.php/dokument-sh/arsrapporter
http://www.si-folkesundhed.dk/Links/Dansk%20Hjerteregister.aspx

Forskjeller i behandlingstilbud

Norsk hjertekirurgiregister registrerer bostedsadresse (fylke) for alle pasienter som inkluderes i registeret. På denne måten kan man studere behandlingstilbudet pr. befolkningsenhet og påvise eventuelle forskjeller relatert til bosted når behandlingsbehov foreligger.

Figur 8. Hjerteoperasjoner i Norge. Antall operasjoner pr befolkningsenhet pr. fylke.
 

Figur 8 viser antall hjerteoperasjoner pr. 100 000 innbyggere fordelt på landets 19 fylker (2017). Oransje søyler viser aktiviteten i 2017.

Det har vært en nedgang i hjertekirurgiske operasjoner i de fleste fylker, noe avhengig av utgangspunktet. Nedgangen kom imidlertid på ulike tidspunkt og kunne inntil 2017 i hovedsak forklares med redusert bruk av bypass operasjon for kransarteriesykdom. I 2017 bidrar imidlertid også en økning i «kateterbaserte» aorta-klaffebehandlinger til nedgangen.

Det er store forskjeller mellom helseregionene når det gjelder behandling av kransarteriesykdom. Kombinerer man behandling med utblokking (PCI) og bypass kirurgi (CABG) er summen av behandlinger relativt lik i de tre sydlige helseregionene, men vesentlig høyere i nord. Bare halvparten av pasientene i Helse Sør-Øst får tilbud om koronar bypass kirurgi i forhold til pasientene i Helse Midt Norge.

Figur 9. Utblokking og bypass kirurgi for kransåresykdom. Behandlingsrater pr helseregion 2014 - 2017.
 

Figur 9 viser antall utblokkinger (PCI), bypass operasjon (CABG) og samlet antall pr. befolkningsenhet (100 000) for årene 2014 – 2017. Tallene i rammer viser verdiene for 2017, grå søyler er samlet antall. Kilde PCI. Norsk pasientregister.

Forklaringen på de ulike behandlingsratene kan være sammensatt – ulik demografi og epidemiologi, ulike tilbud på behandlingssted og ulik tolkning av retningslinjer for behandling.

Figur 10. Behandling av aortaklaffefeil, åpen kirurgi evt. kombinert med koronar bypass eller kateterbehandling. Behandlingsrater pr helseregion 2014 - 2017. 
 

Figur 10 viser behandlingsrater pr. 100 000 for aortaklaffefeil ved åpen operasjon - røde søyler, kombinert koronar bypass og åpen operasjon - grå søyler, samt kateterbehandling (TAVR) – røde søyler. Kilde TAVR: Norsk pasientregister.

Henvisning til de to vanligste typene åpne operasjonstypene for aortaklaffefeil for er redusert i de siste fire årene, mens TAVR behandlinger har økt i antall (figur 9). Samtidig er antallet eldre (over 70 år) og kvinneandelene redusert i de to kirurgiske gruppene. Som for koronar hjertesykdom er det uansett behandlingstype, høyest behandlingsrate for aortaklaffefeil i Helse Nord (figur 9).

For de andre helseregionene er forskjellene mindre. Reduksjonene i «kombinerte inngrep» kan tyde på at mange pasienter henvises til kombinert utblokking av kransarterien (PCI) med etterfølgende kateterbasert innsetting av kunstig hjerteklaff.

I løpet av de kommende år vil man kunne sammenligne de ulike behandlingsformer i forhold til umiddelbare resultater og resultater over tid (konf. figur 6).

Årsrapporter