Norsk register for invasiv kardiologi (NORIC)

2018

Hovedfunn:
  • Fortsatt store forskjeller mellom sykehus når det gjelder ventetid for invasiv utredning ved hjerteinfarkt av typen NSTEMI
  • Lav dødelighet etter PCI ved hjerteinfarkt av typen STEMI
  • Lav dødelighet etter kateterbasert innsetting av aortaklaff
  • Store forskjeller mellom regionene i bruk av kateterbasert aortaklaffimplantasjon

Registeret presenterer for første gang resultater fra både invasive koronare prosedyrer og fra kateterbasert aortaklaffimplantasjon. Av resultatene fremgår det at det er store forskjeller mellom sykehusene når det gjelder ventetid for angiografi ved hjerteinfarkt uten ST-elevasjon (NSTEMI), selv om ventetiden har blitt noe kortere ved flere sykehus. Analyser av dødelighet hos pasienter med akutt hjerteinfarkt med ST-elevasjon (STEMI) som er behandlet med PCI, viser at 95,2 % er i live 30 dager etter PCI. Dette er gode resultat som er sammenlignbare med funn fra andre land.

For pasienter som har fått satt inn ny aortaklaff via et kateter, er overlevelsen etter 30 dager på 99 %. Dette er svært gode resultat med tanke på alder og forekomst av annen sykdom hos denne pasientgruppen. Det er imidlertid betydelige forskjeller mellom helseregionene i hvor ofte denne metoden blir brukt.

Resultater for invasive koronare prosedyrer (angiografi og PCI)

Årlig utføres det flere enn 30 000 invasive koronare prosedyrer i Norge. Den største gruppen av pasienter utredes med mistanke om innsnevringer i kransårene som forsyner selve hjertemuskelen med blod.

Invasiv koronar utredning foregår ved bruk av koronar angiografi, som innebærer røntgenundersøkelse med kontrast for å kartlegge eventuelle innsnevringer eller blokkeringer i kransårene. Perkutan koronar intervensjon (PCI) omfatter de ulike behandlingsteknikkene som brukes til utblokking av trange eller tette kransårer.

Dekningsgrad 

Dekningsgradsanalyser gjøres annethvert år og blir utført av Folkehelseinstituttet. Analysene er foretatt ved kobling av data på individnivå med data fra Norsk pasientregister. Analyser for rapporteringsåret 2016 viste en dekningsgrad på 98 % for koronar angiografi og 99 % for perkutan koronar intervensjon (PCI). Det vil si at nesten alle pasienter som er registrert med de aktuelle prosedyrekodene ved norske sykehus også er registrert i NORIC, noe som gir godt grunnlag for kvalitetsvurdering. 

Tabell 1: Dekningsgrad på individnivå for koronar angiografi og PCI per sykehus i år 2016
SykehusDekningsgradDekningsgrad
PCIKoronar angiografi
Ahus97,60 %99,00 %
Feiring99,90 %99,70 %
HUS98,80 %98,00 %
Rikshospitalet99,10 %93,90 %
St.Olavs97,80 %97,60 %
SUS98,80 %98,10 %
Sørlandet99,50 %99,80 %
Ullevål99,00 %99,00 %
UNN99,40 %99,30 %
Totalsum98,90 %97,90 %

Ulike typer invasive koronare prosedyrer og hastegrad

28 676 pasienter ble i 2017 utredet og/eller behandlet med invasive koronare prosedyrer ved sykehus i Norge. Noen av pasientene har i løpet av året vært til slike undersøkelser eller behandlinger under flere sykehusopphold og det er registrert til sammen 31115 sykehusopphold der det er utført invasive koronare prosedyrer. En del pasienter har i tillegg blitt undersøkt eller behandlet på hjertelaboratorier flere ganger under samme opphold og det er registrert til sammen 1034 opphold der dette er tilfelle. 

Størst andel pasienter har kun vært til utredning med koronar angiografi (Angio). Dette er en undersøkelse hvor røntgenkontrast blir injisert i blodet for å avklare eventuelle innsnevringer i kransårene. Ved behov for utblokking (PCI) av en trang eller tett kransåre gjøres denne behandlingen enten i direkte tilknytning til angiografien (Angio+PCI) eller som en isolert PCI på et senere tidspunkt. Det er forskjeller i antall prosedyrer og fordeling av de ulike prosedyretypene mellom sykehusene.

Figur 1: Antall invasive koronare prosedyrer per sykehus etter prosedyretype i 2017

 

Hastegrad for å få utført koronar angiografi og PCI varierer med årsaken til at slike prosedyrer blir utført. Ved stabil sykdom kommer pasienten som regel hjemmefra til en planlagt undersøkelse, mens det f.eks. ved et hjerteinfarkt vil være behov for rask undersøkelse og behandling. Fordelingen av utførte prosedyrer etter hastegrad er avhengig av hvilken rolle sykehuset har. Feiringklinikken har størst andel planlagte prosedyrer.

Figur 2: Antall invasive koronare prosedyrer per sykehus etter hastegrad i 2017

Årsaker til invasiv utredning og behandling

Årsak til at det blir foretatt utredning og behandling omtales som indikasjon for den aktuelle prosedyre og samsvarer ikke alltid med den diagnosen pasienten får etter at undersøkelse av hjertets kransårer er utført. Gradvis innsnevring av en kransåre vil kunne gi symptomer i form av brystsmerter ved fysisk anstrengelse (stabil angina pectoris). I tilfeller der det skjer en rask forverring av tilstanden vil pasienten kunne oppleve brystsmerter selv ved små anstrengelser (ustabil angina pectoris). Hvis reduksjonen i blodtilførselen skjer plutselig og er alvorlig nok, kan det oppstå et hjerteinfarkt som kan medføre skade på hjertemuskelen. Hjerteinfarkt deles i to grupper klassifisert på bakgrunn av EKG-forandringer i akuttforløpet; hjerteinfarkt med ST-elevasjon (STEMI) og hjerteinfarkt uten ST-elevasjon (NSTEMI). 

Stabil angina pectoris viser seg å være den hyppigste indikasjonen i 2017 og omfatter i hovedsak pasienter som kommer til planlagte utredningstimer for med koronar angiografi. Pasienter som innlegges med mistanke om hjerteinfarkt, STEMI eller NSTEMI, utgjør til sammen en stor pasientgruppe.  

Figur 3: Andel (antall) pasienter på landsbasis fordelt etter indikasjon for koronar angiografi i 2017

Behandlingskvalitet nasjonalt

Registeret har etablert ni kvalitetsindikatorer innen fagfeltet for invasiv koronar utredning og behandling. Figuren under viser resultater og måloppnåelse for hver enkelt indikator for alle sykehusene sett under ett. Den stiplede linjen på figuren viser ønsket måloppnåelse for den enkelte nasjonale kvalitetsindikator der måltallet for denne er definert. Resultatene viser at for de fleste av indikatorene er det stor grad av måloppnåelse. På nasjonalt plan er det god måloppnåelse på tre av de syv indikatorene som har definert måltall. På de øvrige fire er det er en viss forbedring. Resultater for de to indikatorene som begge viser overlevelse etter 30 dager har ikke tidligere blitt rapportert og har av den grunn ikke noe sammenligningsgrunnlag.

Figur 4: Grad av måloppnåelse per år for kvalitetsindikatorene på nasjonalt nivå

Registrering av komplikasjoner

Indikator: Andel ferdigstilte registreringsskjema for komplikasjoner (mål: ≥ 95 %)

Et av registerets registreringsskjemaer inneholder opplysninger om komplikasjoner som eventuelt har oppstått under sykehusoppholdet etter prosedyren. For å kunne vurdere behandlingskvalitet og risiko er det nødvendig med så komplett datagrunnlag som mulig. Det er derfor viktig med høy grad av ferdigstilte komplikasjonsskjema. For å skille ferdigutfylte registreringsskjema fra skjema som er under utfylling, skal hvert skjema markeres som ferdigstilt når registreringen er komplett. Alle obligatoriske variabler må da være fylt ut. 

Rikshospitalet peker seg ut med lav grad av ferdigstilte komplikasjonsskjema, men grad av ferdigstilte skjema har likevel økt fra 26,4 % i 2016 til 44,4 % i 2017. Ved resterende sykehus er grad av ferdigstilling på mellom 93,5 og 100 %. Loddrett linje på figuren markerer forventet måloppnåelse.

Figur 5: Andel (antall) ferdigstilte registreringsskjemaer for komplikasjoner i 2017

Invasiv utredning innen anbefalt tid ved hjerteinfarkt

Indikator: Andel pasienter med indikasjon NSTEMI som er invasivt utredet innen 24 eller 72 timer etter innleggelse i sykehus (mål: ≥ 50 % innen 24 timer, ≥ 80 % innen 72 timer).

Ved hjerteinfarkt uten ST-elevasjon på EKG (NSTEMI) er det ofte akutt oppstått innsnevringer i en kransåre uten at den er helt tett. Det er da risiko for at tilstanden kan forverre seg. Europeiske retningslinjer anbefaler at pasienter som har symptomer på hjerteinfarkt av typen NSTEMI får utført invasiv koronar utredning innen 24 timer. En norsk nasjonal kvalitetsindikator anbefaler at dette skjer innen 72 timer.

Ventetid er regnet ut basert på innleggelsestidspunkt ved det sykehuset pasienten først ble innlagt på (før eventuell overflytting) og tidspunkt for start av den invasive prosedyren. Pasienter som er overflyttet fra annen avdeling på samme sykehus er ekskludert fra analysen. Loddrett linje markerer forventet måloppnåelse for den nasjonale kvalitetsindikatoren (figur 6). 

Det er betydelige forskjeller i ventetid mellom sykehusene, men samlet sett er målet om 80 prosent invasivt utredet innen 72 timer nådd. Kortest ventetid er det ved Sørlandet sykehus der > 60 % av pasientene får utført koronar angiografi innen 24 timer og mer enn 90 % innen 72 timer. Ved andre sykehus er ventetiden til dels betydelig lengre, og avviker fra det som er anbefalt i europeiske retningslinjer. Ventetiden kan bli ekstra lang ved enkelte sykehus fordi de får overflyttet en stor del av pasientene med indikasjon NSTEMI, og som til dels allerede har ventet en stund før de blir henvist til utredning. Dette er tilfellet for mange av pasientene som henvises til Feiringklinikken.  

Figur 6: Andel (antall) pasienter med indikasjon NSTEMI som i 2017 fikk utført koronar angiografi innen 24 og 72 timer etter innleggelse ved første sykehus i behandlingskjeden

Bruk av trykkmålinger

Indikator: Andel prosedyrer der det er utført trykkmåling for å bedømme grad av innsnevring i kransårene hos pasienter med indikasjon stabil koronarsykdom (mål: ≥ 30%)

Bruk av trykkmåling for å bedømme grad av innsnevring i kransårene har sterk anbefaling i europeiske retningslinjer. I NORIC registreres bruk av to forskjellige metoder for trykkmålinger, henholdsvis Fractional flow reserve (FFR) og Instataneuous wave-free ratio (iFR). Slike trykkmålinger er aktuelt i de tilfeller der det ved angiografi foreligger en moderat grad av innsnevring i åren, og ikke ved normale kransårer eller ved svært trange innsnevringer.

Figuren nedenfor viser variasjon i bruk av trykkmålinger ved de ulike sykehusene. Ahus har størst andel trykkmålinger. Det kan tenkes at lav andel trykkmålinger hos enkelte sykehus skyldes underrapportering til registeret. En målsetning på kort sikt er å få dokumentert bruk av metodene ved 30 % av prosedyrene.

Figur 7: Andel (antall) prosedyrer i 2017 der det har blitt utført trykkmåling ved bruk av enten FFR eller iFR ved indikasjon stabil koronar sykdom

Blodtynnende medikamenter

Indikator: Andel av pasienter som har fått foreskrevet anbefalte blodtynnende medikamenter etter utblokking av hjertets kransårer med innsetting av stent (mål: ≥ 95 %)

Etter innsetting av stent er det viktig med blodtynnende medisiner for å hindre at det oppstår blodpropp i stenten. Dette gjøres ved å bruke acetylsalisylsyre samtidig med en annen blodplatehemmer. Denne kombinasjonen blir gjerne omtalt som dobbel platehemming (DAPT) og er godt dokumentert og har sterk anbefaling i europeiske retningslinjer. Noen pasienter må bruke andre typer blodtynnende medikamenter enn blodplatehemmere i tillegg for visse sykdommer og tilstander. Dette gjelder perorale antikoagulantia (OAC) som Marevan og gruppen av såkalte NOAC. Europeiske retningslinjer anbefaler at blødningsrisikoen skal vurderes hos slike pasienter, og avhengig av blødningsrisiko blir behandlingstiden etter innsetting av stent med to blodplatehemmer kortet ned, eventuelt bare gjennomført med en blodplatehemmer.

Figuren under viser hvilke kombinasjoner av blodtynnende behandling pasientene har blitt utskrivet med ved de ulike sykehusene. Utskrivningsskjema som ikke er ferdigstilt er ekskludert fra analysene. Pasienter registrert som død under sykehusoppholdet er også ekskludert. Sykehus med lav grad av ferdigstilte utskrivningsskjema er markert i gråtoner. Måltallet er satt til 95 % dokumentert foreskrivning av blodtynnende medisiner i samsvar med europeiske retningslinjer.

Registreringene viser at 7 av 9 sykehus oppfyller målet om foreskrivning av blodplatehemmere hos minst 95 % av pasientene. Rikshospitalet har svært liten andel ferdigstilte utskrivelsesskjema og resultatene for dette sykehuset bør tolkes med forsiktighet.

Figur 8: Andel (antall) pasienter som i 2017 har fått foreskrevet ulike kombinasjoner med blodtynnende medikamenter etter innsetting av stent.


SAPT: en enkelt blodplatehemmende medisin. DAPT; kombinasjon av to blodplatehemmende medisiner. OAC; Antikoagulantia. Loddrett linje markerer forventet måloppnåelse.

Kolesterolsenkende medikamenter

Indikator: Andel av pasienter som har fått foreskrevet kolesterolsenkende medikamenter etter utblokking av hjertets kransårer med innsetting av stent (mål: ≥ 90%

Europeiske retningslinjer anbefaler kolesterolsenkende medikamenter for å hemme videre utvikling av koronar sykdom for den aktuelle pasientgruppen. I følge figuren nedenfor kan flere sykehus vise til relativt høy andel av pasienter som har fått foreskrevet statiner ved utskrivelse. Siden Rikshospitalet har svært liten andel ferdigstilte utskrivelsesskjema bør resultatene for dette sykehuset tolkes med forsiktighet.

I figuren under er sykehus med lav grad av ferdigstilte utskrivningsskjema markert i gråtoner. Utskrivningsskjema som ikke er ferdigstilt er ekskludert fra analysene. Pasienter som er registrert som død i løpet av sykehusoppholdet er også ekskludert. Loddrett linje markerer forventet måloppnåelse.

Figur 9: Andel (antall) pasienter som i 2017 har fått foreskrevet kolesterolsenkende medikamenter (statiner) ved utskrivelse etter innsetting av stent.

30 dagers overlevelse etter PCI ved stabil koronarsykdom

Overlevelse etter PCI er sterkt avhengig av pasientens tilstand før inngrepet. Ved planlagte prosedyrer er pasienten stabil og mortaliteten lav, men også hos disse pasientene kan det oppstå alvorlige komplikasjoner og død, spesielt ved hjertesvikt og kompleks koronarsykdom som øker risikoen for alvorlige komplikasjoner.

Figur 10 viser overlevelse på 99,7 % etter PCI for pasienter med stabil koronarsykdom i løpet av de første 30 dagene etter PCI. Analysene omfatter alle pasienter med denne indikasjonen som har fått utført PCI og inkluderer alle pasienter uavhengig av alder og tilstanden ellers. Mortaliteten er som forventet lav (0,3%).

Figur 10: 30 dagers overlevelse etter PCI ved stabil koronarsykdom for 2017

30 dagers overlevelse etter PCI ved indikasjon STEMI 

Pasienter med akutt hjerteinfarkt har betydelig mortalitet, spesielt ved hjertestans utenfor sykehus og ved kardiogent sjokk på grunn av akutt hjertesvikt. Overlevelsen er også avhengig av pasientens alder og tilstanden for øvrig.

Figur 11 viser overlevelse etter PCI for pasienter med hjerteinfarkt av typen STEMI i løpet av de første 30 dagene etter utblokking. Resultatene er fra 2017 og pasienter med hjertestans er ekskludert fra analysene. Mortaliteten er størst i den akutte fasen og i de første dagene etter infarktet.  

Figur 11: 30 dagers overlevelse etter PCI ved indikasjon STEMI uten hjertestans


Resultater for kateterbasert aortaklaffimplantasjon

Sykdom eller skade på hjerteklaffene kan forårsake trange klaffer eller lekkasje i disse og medføre sviktende hjertefunksjon. Aortastenose (trang aortaklaff) er den vanligste formen for klaffesykdom. Ubehandlet har sykdommen dårlig prognose.

Utskifting av aortaklaffen kan gjøres enten ved åpen hjerteoperasjon eller ved en teknikk der en «sammentrykt» kunstig klaff av biologisk materiale føres inn i hjertet via et plastkateter (TAVI). Den nye klaffen ekspanderes og tvinger den ødelagte aortaklaffen til side. Inngrepet gjøres som oftest i lokalbedøvelse via innstikk i lysken. 

Dekningsgrad

Dekningsgradsanalyser er utført av Folkehelseinstituttet og er foretatt ved kobling av data på individnivå med data fra Norsk pasientregister. For kateterbasert aortaklaffbehandling har registeret en dekningsgrad på 96 % for året 2017.

Tabell 2: Dekningsgrad på individnivå for kateterbasert aortaklaffimplantasjon per sykehus i år 2017
 SykehusDekningsgrad
Feiring96 %
HUS96 %
Rikshospitalet98 %
St. Olav91 %
Ullevål100 %
UNN95 %
Nasjonalt96 %

Antall prosedyrer

I 2017 er det registrert 627 pasienter som fikk gjennomført prosedyre for kateterbasert aortaklaffimplantasjon (TAVI).  For to av pasientene lyktes det ikke å sette inn klaff.

Tabell 3: Antall prosedyrer med kateterbasert aortaklaffimplantasjon per sykehus
SykehusnavnAntall aortaklaffimplantasjoner
Feiring79
HUS118
Rikshospitalet214
St. Olavs63
Ullevål68
UNN85
Nasjonalt627
Geografiske ulikheter 

Det er store forskjeller mellom helseregionene når det gjelder hvor mange pasienter som får utført TAVI. Basert på pasientens bostedsadresse, er antall TAVI per 10 000 innbyggere over 70 år for hele landet sett under ett på 10,3, men varierer betydelig mellom fylkene fra 5 i Nord-Trøndelag som er lavest til 16 i Troms som er høyest.  For Helseforetakene varierer antall TAVI per 10 000 innbyggere over 70 år fra 7 i Helse Midt-Norge til 14,6 i Helse Nord (tabell 3). Antall TAVI har økt betydelig de siste årene, og forventes å stige fortsatt. Hva som medisinsk sett er riktig nivå er ikke klarlagt, men forskjellen mellom helseregionene er mest sannsynlig uttrykk for uønsket geografisk variasjon.

Tabell 4: Antall kateterbaserte aortaklaffimplantasjoner i de ulike helseregioner basert på bostedskommune
 Antall TAVITAVI per 10 000 > 70 år
Helse Sør-Øst35110,41
Helse Vest12110,41
Helse Midt-Norge616,99
Helse Nord8914,64
 62210,34

Lengde på sykehusopphold etter prosedyre

Det er betydelige forskjeller mellom sykehusene når det gjelder lengde på sykehusoppholdet fra prosedyre til utskrivelse. Ved Rikshospitalet og Feiringklinikken ble et flertall av pasientene overflyttet til lokalsykehus før hjemreise. En stor del av pasientene ved Rikshospitalet ble overflyttet allerede dagen etter klaffeimplantasjonen. Ved St. Olavs hospital beholdes pasientene noe lengre til observasjon enn ved andre sykehus. 

Figur 12: Median liggetid på sykehus etter kateterbasert aortaklaffimplantasjon for pasienter som skrives ut til hjemmet

Behandlingskvalitet nasjonalt

Registeret har etablert 2 kvalitetsindikatorer innen fagfeltet for kateterbasert aortaklaffbehandling. Figur 13 viser resultater for hver enkelt indikator for alle sykehusene samlet sett. Det er vanskelig å sette et måltall for begge disse indikatorene. Det er ønskelig med så høy overlevelsesrate som mulig, og så lav andel av implanterte pacemakere etter prosedyre som mulig.

Figur 13: Resultater for kvalitetsindikatorene på nasjonalt nivå

30 dagers overlevelse etter kateterbasert innsetting av aortaklaff 

Trang aortaklaff (aortastenose) forkommer hyppigere ved økende alder og er en viktig årsak til sykdom og død hos eldre. Hos mange eldre vil kirurgisk behandling være forbundet med økt risiko for alvorlige komplikasjoner og død.

Kateterbasert innsetting av biologisk aortaklaff har blitt etablert ved flere sykehus i Norge og er den dominerende behandlingsformen ved aortastenose hos pasienter over 80 år. Det samme gjelder pasienter med kontraindikasjoner mot åpen klaffekirurgi. Siden kateterbasert innsetting av aortaklaffen er mindre invasivt enn åpen hjertekirurgi vil dette være en attraktiv behandlingsmetode ved alvorlig komorbiditet og høy alder. På den annen side vil også denne behandlingsformen være forbundet med økt risiko hos pasienter som har betydelig hjertesvikt eller annen alvorlig sykdom eller som er mindre egnet på grunn av vanskelig tilgang for behandlingen. Det vil derfor være viktig å følge resultatene av denne behandlingsformen, og et robust mål for dette er 30 dagers overlevelse.

Figur 14 viser overlevelse på 99 % 30 dager etter prosedyren. Dette er et svært godt resultat, tatt i betraktning pasientenes alder og helsetilstand. Data fra tidligere år er ikke fullstendige, men 30 dagers mortalitet for de pasientene som er registrert i NORIC, har vist en nedadgående trend fra 3 % i 2015 og 3,2 % i 2016.

Figur 14: 30 dagers overlevelse etter kateterbasert innsetting av aortaklaff for 2017

Implantert permanent pacemaker etter kateterbasert innsetting av aortaklaff

Hjerterytmeforstyrrelser kan forekomme i forbindelse med innsetting av kunstig aortaklaff. I noen tilfeller er hjerterytmeforstyrrelsen så alvorlig at pasienten har behov for permanent pacemaker. 

Figuren nedenfor viser andel av pasienter som i 2017 fikk implantert permanent pacemaker etter kateterbasert aortaklaffimplantasjon før utskrivelse fra sykehus. Pasienter som allerede hadde implantert pacemaker før prosedyren er ekskludert. Behovet for pacemaker er delvis avhengig av hvilken klaffeprotese som blir brukt. Høyest pacemakerrate er det ved Haukeland universitetssjukehus.   

Figur 15: Andel pasienter per sykehus som har fått implantert permanent pacemaker under sykehusoppholdet etter kateterbasert innsetting av aortaklaff  

Årsrapporter