Norsk register for invasiv kardiologi (NORIC)

2017

Hovedfunn: 
  • Kortere ventetid for angiografi ved hjerteinfarkt av typen NSTEMI, men store forskjeller mellom sykehus
  • For få pasienter får kolesterolsenkende behandling etter utblokking
  • Dokumentasjon på riktig bruk av blodtynnende behandling etter utblokking er bedre

Ventetiden for angiografi ved hjerteinfarkt uten EKG-forandringer med ST-elevasjon (NSTEMI) er blitt kortere ved flere sykehus, men det er fortsatt store forskjeller mellom sykehusene. Bruk av trykkmålinger i hjertets kransårer er et viktig hjelpemiddel i behandlingen av pasienter med kransåresykdom, men resultatene viser at metoden trolig brukes for sjelden. Flere sykehus viser forbedring når det kommer til riktig bruk av behandling med blodtynnende medisiner etter utblokking med innsetting av stenter i hjertets kransårer. Dette kan også komme av at sykehusene er blitt bedre på å dokumentere riktig bruk av disse medisinene.

Resultatene viser også at for få pasienter får kolesterolsenkende behandling etter utblokking av innsnevringer i kransårene ved flere av sykehusene. Registrering av komplikasjoner etter koronar angiografi og PCI er ufullstendig hos flertallet av pasienter ved et av sykehusene. Resultater fra NORIC er blitt brukt i to kvalitetsforbedringsprosjekt med gode resultater. Les mer om disse under kvalitetsforbedring.

Dekningsgrad

Dekningsgradsanalyser er utført av Folkehelseinstituttet og er foretatt ved kobling av data på individnivå mot Norsk pasientregister. Tabellen viser at for rapporteringsåret 2016 har registeret en dekningsgrad på 98 % for koronar angiografi og 99 % for PCI. Det vil si at nesten alle pasienter som er registrert med de aktuelle prosedyrekodene ved norske sykehus også er registrert i NORIC, noe som gir godt grunnlag for kvalitetsvurdering.

Tabell 1. Dekningsgrad på individnivå per sykehus for år 2016.

Sykehus

Dekningsgrad PCI

Dekningsgrad koronar angiografi

St. Olavs hospital

97,8 %

97,6 %

UNN

99,4 %

99,3 %

AHUS

97,6 %

99,0 %

Feiringklinikken

99,9 %

99,7 %

Sørlandet sykehus

99,5 %

99,8 %

Rikshospitalet

99,1 %

93,9 %

Ullevål

99,0 %

99,0 %

HUS

98,8 %

98,0 %

SUS

98,8 %

98,1 %

Totalsum

98,9 %

97,9 %

Antall prosedyrer

Registeret har registrert totalt 31 216 invasive koronare prosedyrer i løpet av 2016. En stor andel pasienter er til utredning med koronar angiografi (Angio) der røntgenkontrast settes for å avklare eventuelle innsnevringer i kransårene. Ved behov for utblokking av kransårene (PCI) gjøres denne behandlingen enten i direkte tilknytning til angiografien (Angio + PCI), eller eventuelt på et senere tidspunkt, såkalt isolert PCI. Det er betydelige forskjeller i antall prosedyrer og fordeling av de ulike prosedyretypene mellom sykehusene.

Figur 1: Antall prosedyrer etter prosedyretype og sykehus.

 

 

Årsaker til invasiv utredning og behandling

Årsak til at det blir foretatt utredning og behandling omtales som indikasjon for den aktuelle prosedyre og samsvarer ikke alltid med den diagnosen pasienten får etter at undersøkelse av hjertets kransårer er utført. Gradvis innsnevring av en kransåre vil kunne gi symptomer i form av brystsmerter ved fysisk anstrengelse (stabil angina pectoris). I tilfeller der det skjer en rask forverring av tilstanden vil pasienten kunne oppleve brystsmerter selv ved små anstrengelser (ustabil angina pectoris). Hvis reduksjonen i blodtilførselen skjer plutselig og er alvorlig nok, kan det oppstå et hjerteinfarkt som kan medføre skade på hjertemuskelen. Hjerteinfarkt deles i to grupper klassifisert på bakgrunn av EKG-forandringer i akuttforløpet; hjerteinfarkt med ST-elevasjon (STEMI) og hjerteinfarkt uten ST-elevasjon (NSTEMI). 

Stabil angina pectoris viser seg å være den hyppigste indikasjonen og omfatter i hovedsak pasienter som kommer til planlagte utredningstimer. Nest hyppigst indikasjon omfatter pasienter innlagt med mistanke om hjerteinfarkt av typen NSTEMI. 

Figur 2: Antall (prosentandel) pasienter på landsbasis fordelt etter indikasjon for prosedyre

Behandlingskvalitet nasjonalt

For rapporteringsåret 2016 presenterer registeret resultater for 5 kvalitetsindikatorer der det for hver enkelt indikator er definert forventet grad av måloppnåelse. Figur 3 viser grad av måloppnåelse for alle sykehusene sett under ett. Resultater for hver av indikatorene presenteres deretter på institusjonsnivå. 

Figur 3: Grad av måloppnåelse på landsbasis for fem av registerets definerte kvalitetsindikatorer.
Blå søyler angir grad av måloppnåelse, mens røde søyler markerer forventet måloppnåelse i prosent.

Registrering av komplikasjoner

Kvalitetsindikator A. Andel ferdigstilte registreringsskjema for komplikasjoner oppstått på sykehus etter prosedyre

Et av registerets fire registreringsskjemaer inneholder opplysninger om komplikasjoner som har oppstått under sykehusoppholdet etter prosedyren. For å kunne vurdere behandlingens kvalitet og risiko er det nødvendig med så komplett datagrunnlag som mulig. Det er derfor viktig med høy grad av ferdigstilte komplikasjonsskjema. For å skille ferdigutfylte registreringsskjema fra skjema som er under utfylling, skal hvert skjema markeres som ferdigstilt når registreringen er komplett. Alle obligatoriske variabler må da være fylt ut. 

Det fremgår av figur 4 at Rikshospitalet peker seg ut med svært lav grad av ferdigstilte komplikasjonsskjema (26,4 %). Ved resterende sykehus er grad av ferdigstilling på mellom 98.8 og 100 %.

Figur 4: Andel (antall) ferdigstilte registreringsskjema for komplikasjoner 

Invasiv utredning innen anbefalt tid ved hjerteinfarkt

Kvalitetsindikator B. Andel av pasienter med indikasjon NSTEMI som er invasivt utredet innen henholdsvis 24 eller 72 timer etter innleggelse i sykehus

Ved hjerteinfarkt uten EKG-forandringer med ST-elevasjon (NSTEMI) er det ofte akutt oppstått innsnevringer i en kransåre uten at den er helt tett. Det er da en risiko for at tilstanden kan forverre seg. Europeiske retningslinjer anbefaler at pasienter som har symptomer på hjerteinfarkt av typen NSTEMI får utført invasiv koronar utredning innen 24 timer. En norsk nasjonal kvalitetsindikator anbefaler at dette skjer innen 72 timer.

Ventetid er regnet ut basert på innleggelsestidspunkt ved det sykehuset pasienten først blir innlagt på (før eventuell overflytting) og tidspunkt for start av den invasive prosedyren. Pasienter som er overflyttet fra annen avdeling på samme sykehus er ekskludert fra analysen. Loddrett linje markerer forventet måloppnåelse for den nasjonale kvalitetsindikatoren. 

Det er betydelige forskjeller i ventetid mellom sykehusene. Kortest ventetid er det ved Sørlandet sykehus der > 60 % av pasientene får utført koronar angiografi innen 24 timer og mer enn 90 % innen 72 timer (figur 5). Ved andre sykehus er ventetiden til dels betydelig lengre, og avviker fra det som er anbefalt i europeiske retningslinjer. Ventetiden kan bli ekstra lang ved enkelte sykehus fordi de får overflyttet en stor del av pasientene med indikasjon NSTEMI, og som til dels allerede har ventet en stund før de blir henvist til utredning.  

Figur 5: Andel (antall) pasienter med indikasjon NSTEMI som har fått koronar angiografi innen 24 og 72 timer etter innleggelse ved første sykehus i behandlingskjeden.

Bruk av trykkmålinger

Kvalitetsindikator C. Andel prosedyrer der det er utført trykkmåling for å bedømme grad av innsnevring i kransårene hos pasienter med indikasjon stabil koronarsykdom 

Bruk av trykkmåling for å bedømme grad av innsnevring i kransårene har sterk anbefaling i europeiske retningslinjer. I NORIC registreres bruk av 2 forskjellige metoder for trykkmålinger; henholdsvis Fractional flow reserve (FFR) og Instataneuous wave-free ratio (iFR). Slike trykkmålinger er aktuelt i de tilfeller der det ved angiografi foreligger en moderat grad av innsnevring i åren, og ikke ved normale kransårer eller ved svært trange innsnevringer.

Figur 6 viser variasjon i bruk av de to ulike metodene for trykkmåling mellom sykehusene. Ahus har størst andel trykkmålinger. Det kan tenkes at lav andel trykkmålinger hos enkelte sykehus skyldes underrapportering til registeret. En målsetning på kort sikt er å få dokumentert bruk av metodene ved 30 % av prosedyrene.

Figur 6: Andel (antall) prosedyrer der det har blitt utført trykkmåling ved bruk av enten FFR eller iFR ved indikasjon stabil koronar sykdom. Loddrett linje markerer forventet måloppnåelse for indikator.    

Blodtynnende medikamenter

Kvalitetsindikator D. Andel av pasienter som har fått foreskrevet anbefalte blodtynnende medikamenter etter utblokking av hjertets kransårer med innsetting av stent 

Etter innsetting av stent er det viktig med blodtynnende medisiner for å hindre at det oppstår blodpropp i stenten. Dette gjøres ved å bruke acetylsalisylsyre samtidig med en annen blodplatehemmer. Denne kombinasjonen blir gjerne omtalt som dobbel platehemming (DAPT) og er godt dokumentert og har sterk anbefaling i europeiske retningslinjer. Noen pasienter må bruke andre typer blodtynnende medikamenter enn blodplatehemmere i tillegg for visse sykdommer og tilstander. Dette gjelder perorale antikoagulantia (OAC) som Marevan og gruppen av såkalte NOAC. Europeiske retningslinjer anbefaler at blødningsrisikoen skal vurderes hos slike pasienter, og avhengig av blødningsrisiko blir behandlingstiden etter innsetting av stent med to blodplatehemmer kortet ned, eventuelt bare gjennomført med en blodplatehemmer.

Figuren under viser hvilke kombinasjoner av blodtynnende behandling pasient har blitt utskrivet med ved de ulike sykehusene. Utskrivningsskjema som ikke er ferdigstilt er ekskludert. Pasienter registrert som død under sykehusoppholdet er ekskludert fra analysene. Sykehus med lav grad av ferdigstilte utskrivningsskjema er markert i gråtoner. Måltallet er satt til 95 % dokumentert foreskrivning av blodtynnende medisiner i samsvar med europeiske retningslinjer.

Registreringene viser at 6 av 9 sykehus oppfyller kravet om foreskrivning av blodplatehemmere hos minst 95 % av pasientene som har fått PCI med stent. Dette er en vesentlig framgang fra i fjor. Rikshospitalet har svært liten andel ferdigstilte utskrivelsesskjema og resultatene for dette sykehuset bør tolkes med forsiktighet.

Figur 7: Andel (antall) pasienter som har fått foreskrevet ulike kombinasjoner med blodtynnende medikamenter etter innsetting av stent. (SAPT: en enkelt blodplatehemmende medisin. DAPT; kombinasjon av to blodplatehemmende medisiner. OAC; Antikoagulantia)

Kolesterolsenkende medikamenter

Kvalitetsindikator E. Andel av pasienter som har fått foreskrevet kolesterolsenkende medikamenter etter utblokking av hjertets kransårer med innsetting av stent

I tillegg til blodtynnende behandling anbefaler europeiske retningslinjer kolesterolsenkende behandling for å hemme videre utvikling av koronar sykdom for den aktuelle pasientgruppen. I følge figur 8 kan flere sykehus vise til relativt høy andel av pasienter som har fått foreskrevet statiner ved utskrivelse. Siden Rikshospitalet har svært liten andel ferdigstilte utskrivelsesskjema bør resultatene for dette sykehuset tolkes med forsiktighet.

I figuren under er sykehus med lav grad av ferdigstilte utskrivningsskjema er markert i gråtoner. Utskrivningsskjema som ikke er ferdigstilt er ekskludert fra analysene. Pasienter som er registrert som død i løpet av sykehusoppholdet er også ekskludert. Loddrett linje markerer forventet måloppnåelse.

Figur 8: Andel (antall) pasienter som har fått foreskrevet kolesterolsenkende medikamenter (statiner) ved utskrivelse etter innsetting av stent.

Årsrapporter