Rapportert forekomst på institusjonsnivå

Alle helseforetak som har en ambulansetjeneste leverer data for hjertestans utenfor sykehus til Norsk hjertestansregister. 

I 2017 var det 18 sykehus som rapporterte hjertestans inne på sykehus. Det er 52 sykehus som skal rapportere hjertestans, og dekningsgraden på institusjonsnivå blir da 35 %. Sykehusene i Norge har forskjellige funksjoner og alle de store sykehusene rapporterer til Norsk hjertestansregister. Hjertestansregisteret jobber aktivt med å finne kontaktpersoner på alle sykehus, slik at arbeidet med å registrere pasientene kan komme i gang.

Rapportert forekomst på individnivå for hjertestans utenfor sykehus

Beregning av dekningsgrad på individnivå er svært vanskelig for prehospital hjertestans da det ikke finnes kilder for validering. Norsk hjertestansregister har et pågående prosjekt der målet er å gjennomgå alle hendelser utenfor sykehus, for å kunne finne et referansepunkt for antall hjertestans utenfor sykehus i Norge per år. Det pågår også et europeisk prosjekt som har samme formål. 

Sverige har hatt et nasjonalt hjertestansregister i over 20 år, og Sverige er dermed et godt referansepunkt for hvilken forekomst vi kan forvente rapportert i Norge. I Sverige ble det rapportert en forekomst på rundt 58/100 000 innbyggere i 2017 [4]. Det er gjennomført en studie på forekomst i Europa, her deltok 27 Europeiske land og rapportert forekomst varierte fra 19 til 104/100 000 innbyggere. Land det er mest nærliggende å sammenligne seg med er Finland med 58/100 000, Irland med 41/100 000 og Danmark med 70/100 000 [5]. 

Inklusjonskriteriene i registeret er HLR startet av tilstedeværende eller ambulansepersonell, og for 2017 utgjorde dette 3172 hendelser. Basert på de rapporterte tallene er forekomsten av plutselig uventet hjertestans utenfor sykehus i Norge 60/ 100 000 innbyggere per år. Den rapporterte forekomsten har økt fra 53 /100 000 i 2015.

For kvalitetsforbedringsformål er det vanlig å presentere funn med beslutningsgrenser basert på hva man kan forvente av tilfeldig variasjon. En slik fremstilling kan gjøre det enklere å gjenkjenne variasjon som ikke er tilfeldig, såkalt spesiell variasjon. Dersom flere og flere hjertestanspasienter overlever i et område etter at det er iverksatt spesielle tiltak, vil dette vises ved at resultatene kommer helt utenfor det vi forventer. Denne statistiske metoden kan med fordel brukes over tid for å sammenlikne med egne resultater og se effekter av forbedringstiltak. 

I kvalitetsforbedringsarbeid er det viktig å identifisere hva som er naturlig variasjon og hva som er spesiell variasjon. Noen spesielle variasjoner kan det være mulig å gjøre noe med, som for eksempel lange utrykningstider i rushtrafikken. I Oslo kan vi etter hvert evaluere effekten av motorsykkel og strategisk plassering av ledige ambulanser til områder der det er stor sannsynlighet for at neste oppdrag vil komme. Andre ganger er det viktig å forstå spesiell variasjon selv om det ikke er mulig å gjøre noe med det, som for eksempel at det er lange transportavstander i Finnmark og på Helgelandskysten.

Figur 1: Forventet naturlig variasjon i forekomst av hjertestans i Norge beregnet ut fra totalforekomst på 60 / 100 000 og kontrollgrenser basert på 3 ganger standardavvik.

Rapportert forekomst på individnivå for hjertestans på sykehus

NPR har data for hjertestans inne på sykehus og det er planlagt en dekningsgradsanalyse i løpet av 2019, se kapittel 5.2.2.

Rapportert forekomst per 1000 sengeplasser i 2017 varierer fra 36 til 190. For sykehusene som har rapportert for hele året, er gjennomsnittlig forekomst 130 (95 % konfidensintervall 121 – 140) per 1000 sengeplasser per år.

Responstid

Responstiden er tiden fra første henvendelse til medisinsk nødtelefon (AMK) til første ambulanseenhet er fremme på bestemmelsesstedet. Disse to tidspunktene logges automatisk i datasystemet hos AMK og er derfor pålitelige. Tidsintervallet inkluderer ikke en eventuell forsinkelse fra hjertestans oppstår og til de som er på stedet ringer AMK, eller den tiden det kan ta for ambulansepersonell å komme seg fra kjøretøyet til pasienten. For 50 hendelser mangler det data for tid ambulanse fremme. For 7 hendelser mangler det informasjon om dato og tid for henvendelse mottatt AMK. Median responstid er tiden det tar før halvparten av alle hjertestanspasienter har en ambulanse på plassen.

Det er ikke satt nasjonale måltall for tid fra henvendelse til AMK til ambulansen skal være fremme på bestemmelsessted, men i NOU’er fra 1998 og 2015 [5, 6] anbefales det at 90 % av pasientene i tettbygd strøk nås innen 12 minutter ved hendelse som utløser «akutt» alarm og at tilsvarende for grisgrendte strøk er 25 minutter.

Figur 2 illustrerer at selv om store deler av landet oppfattes som spredt bebygget, bor de fleste på tettsteder. De svært lange responstidene som kan forventes i tynt befolkede områder, rammer et lavt antall pasienter og vil ikke være særlig synlig i denne type statistikk. Publikum og ambulansetjenestenes kjennskap til lang utrykningstid vil kunne bidra til lavere inklusjon i registeret ved at det startes forsøk på gjenopplivning i færre tilfeller, dette vil heller ikke komme frem på denne typen statistikk.

Registeret har ikke datapunkter som kan si noe om responstiden for frivillig og organisert førstehjelpsrespons (brann, politi) som rykker ut etter aktivering fra medisinsk nødtelefon.

Figur 2: Figuren viser median responstid og 25- og 75-persentilene (boksen) med 10- og 90-persentilene (halene). Ekstremverdier er utelatt i figuren. 
 

Hjerte- lungeredning av tilstedeværende

I Norge får 4 av 5 hjertestanspasienter HLR før ambulansen ankommer. Det er grunn til å tro at der utrykningstiden er lang, vil det være flere som rekker å starte HLR før ambulansen ankommer. Vi vet også at samarbeidet mellom innringer og de som tar i mot telefonen på AMK betyr noe for hvor raskt og hvor bra innringer kan gjøre HLR [8, 9]. Tidsforsinkelser og i hvilken grad operatøren på AMK bidrar til oppstart av HLR er sentrale utviklingsområder for hjertestansregisteret for fremtiden.

HLR så tidlig som mulig anses å være en av de viktigste faktorene for å øke overlevelse etter hjertestans. I Norge er andelen som startet HLR før ambulansen kommer den høyeste rapporterte fra noen generell populasjon i verden, og det tyder på at vi både kan og vil gjøre livreddende førstehjelp. Det er gjennomført en studie i 29 Europeiske land, der hovedfokus var andelen som fikk HLR av tilstedeværende, og hvem tilstedeværende egentlig var [10]. Resultatene fra denne studien er enda ikke publisert, men vil være spennende å sammenligne med resultatene fra Norge.

Figur 3: : Andel pasienter som får HLR av tilstedeværende før ambulansen ankommer for alle helseforetak og hele landet. Ambulansebevitnede hjertestans er ikke med i figuren (n=2763). I helseforetak med relativt få innbyggere vil andelen kunne variere mye fordi få pasienter kan gi store utslag på andelen.

Andel pasienter som får tilkoblet en hjertestarter før ankomst ambulanse

Andelen pasienter som har fått tilkoblet hjertestarter varierer mellom helseforetakene fra 5 til 33 % og det er også ulikheter i om bruken av hjertestarteren er knyttet til at 113 varsler andre som kan rykke ut og være hos pasienten før ambulansen (førsterespondenter/akutthjelpere) eller om bruken av hjertestarter er knyttet til at noen som allerede er på stedet (tilstedeværende) har tilgang til hjertestarter. Totalt fikk 13 % tilkoblet hjertestarter før ambulansen kom. 

Figur 4: Andel pasienter som får tilkoblet en hjertestarter av tilstedeværende eller førterespondenter fordelt på helseforetak.
 

Norge har et offentlige Hjertestarterregisteret www.113.no som samler opplysninger om hjertestartere som eies av bedrifter og private utenfor helsevesenet.  Lanseringen ble gjort av Helseminister Bent Høie 3. april 2017, som en del av den nasjonale dugnaden: ”Sammen redder vi liv”.

Målet er at Medisinsk nødtelefon AMK skal kunne henvise innringere til nærmeste utplasserte hjertestarter, dersom mer enn én førstehjelper er tilgjengelig ved en hendelse.  Registeret er nå implementert i kartverket på AMK-sentralene, slik at operatørene kan se posisjonen og få opp åpningstider og beskrivelse for tilgang til hjertestartere i kartet i sentralen (TransMed).  Det er over 6000 hjertestartere som er registrerte og kvalitetssikret i registeret. 

Gjenopprettet egensirkulasjon

I registeret rapporteres det umiddelbare resultatet av behandlingen i form av gjenopprettet egensirkulasjon (return of spontaneous circulation – ROSC) i mer enn 20 minutter eller til pasienten er lagt inn på sykehus eller omsorgen er overtatt av annen prehospital tjeneste. Overlevelse videre rapporteres som i live etter 30 dager. Ved utskrivelse fra sykehus gjøres en forenklet vurdering av funksjonsnivå. 

Forekomst av pasienter som har umiddelbar vellykket gjenopplivning etter hjertestans i Norge er 14 per 100 000 innbyggere per år i 2017. I vårt register utgjør dette 28 % av alle som har blitt behandlet for hjertestans av ambulansepersonell, uansett antatt årsak eller første registrerte rytme. 

Figur 5: Andel pasienter med gjenopprettet egensirkulasjon av de hvor ambulansepersonell har startet eller kontinuert behandling, fordelt på helseforetak og for hele landet.

Overlevelse

Overlevelse betyr at pasienten fortsatt i live 30 dager etter hjertestans, og vil som oftest bety at de er utskrevet fra sykehus i live til hjemmet eller annen helseinstitusjon. Registeret bruker informasjon registrert i Folkeregisteret for å kvalitetskontrollere tallene for overlevelse.

Behandlingen etter gjenopprettet egensirkulasjon og fram til utskrivelse fra sykehus er ofte fordelt på flere helseforetak innen samme helseregion siden deler av kardiologi- og intensivbehandlingen er sentralisert til enkelte sykehus. Antallet som overlever av de som har gjenopprettet egensirkulasjon er en kvalitetsindikator på den totale sykehusbehandlingen. I 2017 overlevde 368 pasienter etter hjertestans. Det utgjør nesten 14 % av alle de som ble behandlet av ambulansepersonell, uansett første rytme, omstendigheter og antatt årsak til hjertestans. 

Nevrologisk status ved utskrivelse fra sykehus

Pasientens nevrologiske status ved utskrivning fra sykehuset registreres i Norsk hjertestansregister. Cerebral Performance Category (CPC) er vanligste enkle valideringsystem ved hjertestans og består av følgende kategorier:

• CPC 1: God cerebral ytelse; pasienten er bevisst, våken og i stand til å arbeide, men kan ha mildt nedsatt nevrologiske eller psykiske helse
• CPC 2: Moderat cerebral ytelse; pasienten er bevisst, kan selv gjennomføre aktiviteter i dagliglivet og kan jobbe i tilrettelagt miljø.
• CPC 3: Alvorlig cerebral funksjonshemming; bevisst men er avhengig av andre for å gjennomføre aktiviteter i dagliglivet. Kan variere fra å være oppegående til alvorlig hjerneskade og lammelser.
• CPC 4: Koma eller vegetativ tilstand; pasienten er komatøs uten at vedkommende er erklært hjernedød. Pasienten er ikke klar over sine omgivelser, selv om øyne åpnes spontant og det er sykluser med søvn og våkenhet.
• CPC 5: Hjernedød; apnoe, ingen reflekser og ingen utslag på EEG.

Ved utskrivelse fra sykehus er CPC score sjeldent journalført, og kategorien settes av registrar på bakgrunn av tilgjengelig informasjon dokumentert av sykepleier og lege. Totalt var det dokumentert CPC score på 342 pasienter ved utskrivelse.

For pasienter som ble utskrevet av sykehus i live, hadde 83 % god nevrologisk funksjon, beskrevet som CPC 1 eller 2 (se vedlegg 11).

Hjertestans inne på sykehus

Registeret startet registreringen av hjertestans som skjer inne på sykehus i 2015. Målet for 2016 var å etablere en innrapporteringsløsning i MRS og starte arbeidet opp mot alle norske sykehus for å etablere lokale kvalitetsregistre. Innrapporteringsløsningen foreligger i første versjon i MRS, og flere sykehus rapporterer til registeret. I 2017 ble det rapportert totalt 752 hjertestans inne på sykehus til det nasjonale registeret. Registreringen av hjertestans som skjer inne på sykehus gir bedre kvalitet på data også for pasienter som har hatt prehospital hjertestans.

Sykehus som har levert data for hele 2017 er beskrevet i tabell 1. 

Behandling av hjertestans inne på sykehus kan sammenlignes med hjertestans utenfor sykehus, ved at en fokuserer på kjeden som redder liv. For å kunne redde en pasient er en avhengig av at hele sykehussystemet, med alle dets ledd, fungerer optimalt. Kjeden som redder liv består av fire ledd:

1.    Tidlig varsling
2.    Tidlig start av hjerte- lungeredning
3.    Tidlig defibrillering
4.    Optimal behandling etter hjertestans

I oppstartsfasen av et nasjonalt register av hjertestans som skjer inne på sykehus vil det på bakgrunn av kjeden som redder liv, være avgjørende å kartlegge det enkelte sykehus sitt system for håndtering av hjertestans. Alle norske sykehus har et system for håndtering av akuttsituasjoner som er forankret i ledelsen, men systemene er ikke like på de forskjellige sykehusene.

Overlevelsen etter hjertestans inne på sykehus er i flere land rapportert til rundt 15 % [11]. I Norge er det fra enkeltsykehus rapportert mellom 16 - 25 % overlevelse etter hjertestans inne på sykehus [12, 13]. Som for prehospital hjertestans vil en rapportering av andel overlevere, kunne variere med lokale tradisjoner for hvor mange pasienter det startes behandling på. I 2017 ble det rapportert at 30 % av alle hjertestans inne på sykehus overlevde mer enn 30 dager. 

Det er stor grad av funksjonsfordeling mellom norske sykehus, og pasientpopulasjonen er ikke den samme på regionssykehus og lokalsykehus. Dette vil påvirke både forekomst og overlevelse etter hjertestans. Dette vil si at noen pasienter vil transporteres direkte til et regionssykehus med ekspertisefunksjoner, mens andre vil først transporteres til sitt lokale sykehus før de eventuelt overflyttes til et regionssykehus.