Norsk hjertestansregister

Forekomst av hjertestans

Rapportert forekomst på institusjonsnivå

Alle helseforetak som har en ambulansetjeneste leverer data for hjertestans utenfor sykehus til Norsk hjertestansregister. Andelen ambulansetjenester som leverer data har vært stigende siden 2013, da registeret ble godkjent som nasjonalt medisinsk kvalitetsregister. 

Rapportert forekomst på individnivå

Beregning av dekningsgrad på individnivå er svært vanskelig for prehospital hjertestans da det ikke finnes kilder for validering. Norsk hjertestansregister har et pågående prosjekt der målet er å gjennomgå alle hendelser utenfor sykehus for å kunne finne et referansepunkt for antall hjertestans utenfor sykehus i Norge per år. Det pågår også et europeisk prosjekt som har samme formål. 

Sverige har hatt et nasjonalt hjertestansregister i over 20 år, og Sverige er dermed et godt referansepunkt for hvilken forekomst vi kan forvente rapportert i Norge. I Sverige ble det rapportert en forekomst på rundt 53/100 000 innbyggere i 2015 [4]. Det er gjennomført en studie på forekomst i Europa, her deltok 27 Europeiske land og rapportert forekomst varierte fra 19 til 104/100 000 innbyggere. Land det er mest nærliggende å sammenligne seg med er Finland med 58/100 000, Irland med 41/100 000 og Danmark med 70/100 000 [5]. Det er planlagt en ny Europeisk studie i 2017 der et av målene med studien er å kartlegge forekomst av hjertestans i Europa.

Inklusjonskriteriene i registeret er HLR startet av tilstedeværende eller ambulansepersonell, og for 2016 utgjorde dette 3163 hendelser. Basert på de rapporterte tallene er forekomsten av plutselig uventet hjertestans utenfor sykehus i Norge 61/100 000 innbyggere per år. Den rapporterte forekomsten har økt fra 53/100 000 i 2015, og det er en økning i nesten alle landets foretak. Dette betyr nok ikke at den reelle forekomsten av hjertestans i Norge er økende, men at registreringen av hendelsene har blitt mer komplett.

Hjertestans er en sjelden hendelse og forekomsten i en tidsperiode vil påvirkes av tilfeldige variasjoner som kan få større utslag desto mindre befolkningen i området er. Denne statistiske usikkerheten i resultatene er ofte vanskelig å formidle, og endringer som kan være resultat av tilfeldige variasjoner, tilskrives dyktighet eller udyktighet. En måte å få fram en mulig betydning av tilfeldig variasjon, er å angi et intervall for hvor det sanne resultatet befinner seg. Et slikt intervall hvor vårt anslag for det sanne resultatet vil havne ved 95 av 100 beregninger, kalles et 95 % konfidensintervall. Bredden på konfidensintervallet er avhengig av antall observasjoner. HF som dekker små befolkningsgrupper vil ha bredere konfidensintervall og betydningen av tilfeldig variasjon for resultatet kan være større enn i store HF. 

Figur 1: Forekomst av hjertestans per 100 000 innbyggere per år. Tall fra det enkelte helseforedrag er presentert med 95 % konfidensintervall. 

For kvalitetsforbedringsformål er det er også vanlig å presentere funn med beslutningsgrenser basert på hva man kan forvente av tilfeldig variasjon. En slik fremstilling kan gjøre det enklere å gjenkjenne variasjon som ikke er tilfeldig, såkalt spesiell variasjon. Dersom flere og flere hjertestanspasienter overlever i et område etter at det er iverksatt spesielle tiltak, vil dette vises ved at resultatene kommer helt utenfor det vi forventer. Denne statistiske metoden kan med fordel brukes over tid for å sammenlikne med sine egne resultater og se effekter av forbedringstiltak. 

I kvalitetsforbedringsarbeid er det viktig å identifisere hva som er naturlig variasjon og hva som er spesiell variasjon. Noen spesielle variasjoner kan det være mulig å gjøre noe med, som for eksempel lange utrykningstider i rushtrafikken. I Oslo kan vi etter hvert evaluere effekten av motorsykkel og strategisk plassering av ledige ambulanser til områder der det er stor sannsynlighet for at neste oppdrag vil komme. Andre ganger er det viktig å forstå spesiell variasjon selv om det ikke er mulig å gjøre noe med det, som for eksempel at det er lange transportavstander i Finnmark og på Helgelandskysten.

Figur 2: Forventet naturlig variasjon i forekomst av hjertestans i Norge beregnet ut fra totalforekomst på 61 / 100 000 og basert på 3 ganger standardavvik.

Sted for hjertestans

De fleste hjertestans skjer hjemme. I 2016 var det registrert hendelsessted for 3056 hendelser (97 %) og 61 % skjedde i hjemmet og 22 % på et offentlig sted inne eller utendørs. De siste 17 % skjer enten i ambulanse, på legekontor eller på en offentlig helseinstitusjon utenom spesialisthelsetjenesten. Det er et stort misforhold mellom hendelsessted som omtales i media og sted for hjertestans. Dette påvirker publikums oppfatning av risiko og behov for kurs og beredskap. Det er liten oppmerksomhet om at hjertestans skjer i hjemmet på tross av at 3/5 hendelser skjer der, mens arbeidsplasser og utdanningsinstitusjoner er sjeldne åsted for hjertestans – mindre enn 2 % av hendelsene i 2016. Det er små forskjeller mellom de ulike HF og RHF når det gjelder hvor hjertestans inntreffer.

Figur 3: Sted for hjertestans blant alle der tilstedeværende eller ambulansepersonell har startet behandling.

Responstid

Responstiden er tiden fra første henvendelse til akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK) registreres til første ambulanseenhet er fremme på bestemmelsessted. Disse to tidspunktene logges automatisk i datasystemet for AMK og er derfor pålitelige. Tidsintervallet inkluderer ikke en eventuell forsinkelse fra hjertestans oppstår og til de som er på stedet ringer, eller den tiden det kan ta for ambulansepersonell å komme seg fra kjøretøyet til pasienten.

Median responstid er tiden det tar før halvparten av alle hjertestanspasienter har en ambulanse på plassen. Tiden er regnet ut for alle tilfeller av hjertestans som ikke er bevitnet av ambulanse, og hvor ambulansepersonell har startet eller kontinuert gjenopplivning (n=2776). Median responstid i Norge er 9 minutter i 2016, det vil si at for halvparten av alle pasienter med hjertestans tar det 9 minutter fra AMK mottar meldingen til ambulansen parkerer på bestemmelsesstedet.

Figur 4: Figuren viser median responstid og 25- og 75-persentilene (boksen) med 5- og 95-persentilene (halene). Ekstremverdier er utelatt i figuren. 

Det er ikke satt nasjonale måltall for tid fra melding mottatt i AMK til ambulansen skal være fremme på bestemmelsessted, men i NOU 1998 og NOU 2015 [6, 7] anbefales det at 90 % av pasientene i tettbygde strøk nås innen 12 minutter ved hendelse som utløser «akutt» alarm og at tilsvarende for grisgrendte strøk er 25 minutter.

Figur 4 illustrerer at selv om store deler av landet oppfattes som spredt bebygget, bor de fleste på tettsteder. De svært lange responstidene som kan forventes i tynt befolkede områder, rammer et lavt antall pasienter og vil ikke være særlig synlig i denne type statistikk. Publikum og ambulansetjenestenes kjennskap til lang utrykningstid vil kunne bidra til lavere inklusjon i registeret ved at det startes forsøk på gjenopplivning i færre tilfeller, dette vil heller ikke komme frem på denne typen statistikk.

Registeret har ikke datapunkter som kan si noe om responstiden for frivillig og organisert førstehjelpsrespons (brann, politi) som rykker ut etter aktivering fra medisinsk nødtelefon.

Hjerte- lungeredning av tilstedeværende

I Norge får 4 av 5 hjertestanspasienter HLR før ambulansen ankommer. Det er grunn til å tro at der utrykningstiden er lang, vil det være flere som rekker å starte HLR før ambulansen ankommer. Vi vet også at samarbeidet mellom innringer og de som tar i mot telefonen på AMK betyr noe for hvor raskt og hvor bra innringer kan gjøre HLR [8, 9]. Tidsforsinkelser og i hvilken grad operatøren på AMK bidrar til oppstart av HLR er sentrale utviklingsområder for hjertestansregisteret for fremtiden.

HLR så tidlig som mulig anses å være en av de viktigste faktorene for å øke overlevelse etter hjertestans. I Norge er andelen som startet HLR før ambulansen kommer den høyeste rapporterte fra noen generell populasjon i verden, og det tyder på at vi både kan og vil gjøre livreddende førstehjelp. Det planlegges en studie i 29 Europeiske land, der hovedfokus vil være andelen som får HLR av tilstedeværende, og hvem tilstedeværende egentlig er [10]. Det betyr også noe for pasienten hvor raskt HLR settes i gang, men registeret dokumenterer ikke tid for oppstart HLR av tilstedeværende.

Figur 5: Andel pasienter som får HLR av tilstedeværende før ambulansen ankommer for alle helseforetak og hele landet. 

Andelen pasienter som har fått tilkoblet hjertestarter varierer mellom helseforetakene fra 5 til 18 % og det er også ulikheter i om bruken av hjertestarteren er knyttet til at AMK varsler andre som kan rykke ut og være hos pasienten før ambulansen førsterespondenter/akutthjelpere) eller om bruken av hjertestarter er knyttet til at noen som allerede er på stedet (tilstedeværende) har tilgang til hjertestarter. Totalt fikk knappe 13 % tilkoblet hjertestarter før ambulansen kom, omtrent halvparten av førsterespondenter/akutthjelpere og halvparten av tilstedeværende. 

Figur 6: Andel pasienter som får tilkoblet en hjertestarter av tilstedeværende eller førterespondenter fordelt på helseforetak.

Gjenopprettet egensirkulasjon

I de følgende beregningene er kun resultater for de 2732 pasientene hvor ambulansepersonell har startet eller kontinuert gjenoppliving med.

I registeret rapporteres det umiddelbare resultatet av behandlingen i form av gjenopprettet egensirkulasjon (return of spontaneous circulation – ROSC) i mer enn 20 minutter eller til pasienten er lagt inn på sykehus eller omsorgen er overtatt av annen prehospital tjeneste. Overlevelse videre rapporteres som i live etter 24 timer og 30 dager. Ved utskrivelse fra sykehus gjøres en forenklet vurdering av funksjonsnivå. 

Forekomst av pasienter som har umiddelbar vellykket gjenopplivning etter hjertestans i Norge er 15 per 100 000 innbyggere per år i 2016. I vårt register utgjør dette 29 % av alle som har blitt behandlet for hjertestans av ambulansepersonell, uansett antatt årsak eller første registrerte rytme. 

Figur 7: Andel pasienter med gjenopprettet egensirkulasjon av de hvor ambulansepersonell har startet eller kontinuert behandling, fordelt på helseforetak og for hele landet.

Andel pasienter med vedvarende egensirkulasjon (ROSC) (95 % konfidensintervall).

I Figur 8 er resultatene satt inn i en figur der forventet normalvariasjon er tegnet med de grå strekene. Her er resultatene presentert i prosent av antall inkluderte. I figuren kan en se at Helse Nord-Trøndelag ligger helt på grensen i nedre del, mens Oslo universitetssykehus ligger litt over forventet resultat. 

Figur 8: Andel av behandlede pasienter som får vedvarende egensirkulasjon (ROSC) som punkter for hvert helseforetak med inntegnet landsgjennomsnitt (vertikal lyseblå linje) og forventet naturlig variasjon (øvre og nedre kontrollgrense).
 

Figur 9: Forekomst av vedvarende egensirkulasjon per 100 000 innbyggere fordelt på helseforetak og for hele landet med 95 % konfidensintervall (halene).

Overlevelse

Overlevelse betyr at pasienten fortsatt var registrert i live i Folkeregisteret 30 dager etter hjertestans, og vil som oftest bety at de er utskrevet fra sykehus i live til hjemmet eller annen helseinstitusjon.

Behandlingen etter gjenopprettet egensirkulasjon og fram til utskrivelse fra sykehus er ofte fordelt på flere helseforetak innen samme helseregion siden deler av kardiologi- og intensivbehandlingen er sentralisert til enkelte sykehus. Antallet som overlever av de som har gjenopprettet egensirkulasjon er en kvalitetsindikator på den totale sykehus behandlingen. I 2016 overlevde 372 pasienter etter hjertestans. Det utgjør nesten 14 % av alle som ble behandlet av ambulansepersonell, uansett første rytme, omstendigheter og antatt årsak til hjertestans. 

Figur 10:  Forekomst av pasienter som fortsatt var i live 30 dager etter hjertestanshendelsen.  Tallene er presentert per 100 000 innbyggere.

Overlevelse etter 30 dager (per HF, 95 % konfidensintervall).

Nevrologisk status

Pasientens nevrologiske status ved utskrivning fra sykehuset registreres i Norsk hjertestansregister. Cerebral Performance Category (CPC) er vanligste enkle valideringsystem ved hjertestans og består av følgende kategorier:

• CPC 1: God cerebral ytelse; pasienten er bevisst, våken og i stand til å arbeide, men kan ha mildt nedsatt nevrologiske eller psykiske helse
• CPC 2: Moderat cerebral ytelse; pasienten er bevisst, kan selv gjennomføre aktiviteter i dagliglivet og kan jobbe i tilrettelagt miljø
• CPC 3: Alvorlig cerebral funksjonshemming; bevisst men er avhengig av andre for å gjennomføre aktiviteter i dagliglivet. Kan variere fra å være oppegående til alvorlig hjerneskade og lammelser
• CPC 4: Koma eller vegetativ tilstand; pasienten er komatøs uten at vedkommende er erklært hjernedød. Pasienten er ikke klar over sine omgivelser, selv om øyne åpnes spontant og det er sykluser med søvn og våkenhet
• CPC 5: Hjernedød; apnoe, ingen reflekser og ingen utslag på EEG

Ved utskrivelse fra sykehus er CPC score sjeldent journalført, og kategorien settes av registrar på bakgrunn av tilgjengelig informasjon dokumentert av sykepleier og lege. Totalt var det dokumentert CPC score på 336 pasienter ved utskrivelse.

For pasienter som utskrives i livet fra sykehus har registrarene dokumentert at 85 % av alle pasienter har en CPC score på 1 eller 2, noe som regnes som god nevrologisk funksjon. 

Hjertestans i sykehus

Registeret startet registreringen av hjertestans som skjer inne på sykehus i 2015. Målet for 2016 var å etablere en innrapporteringsløsning i MRS og starte arbeidet opp mot alle norske sykehus for å etablere lokale kvalitetsregistre. Innrapporteringsløsningen foreligger i første versjon i MRS, og flere sykehus rapporterer til registeret. I 2016 ble det rapportert totalt 318 hjertestans inne på sykehus til det nasjonale registeret. Registreringen av hjertestans som skjer inne på sykehus gir bedre kvalitet på data også for pasienter som har hatt prehospital hjertestans.

Sykehus som har levert data for hele 2016 er:

• Oslo universitetssykehus HF
• Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Tromsø
• Sykehuset i Østfold HF, Kalnes

Sykehus som leverer data for deler av 2016 er:

• Helse Førde HF, sykehuset i Førde
• Helse Stavanger HF, Stavanger universitetssykehus
• St Olavs hospital HF, Trondheim
• Finnmarkssykehuset HF, Hammerfest sykehus

Behandling av hjertestans inne på sykehus kan sammenlignes med hjertestans utenfor sykehus, ved at en fokuserer på kjeden som redder liv. For å kunne redde en pasient er en avhengig av at hele sykehussystemet, med alle dets ledd, fungerer optimalt. Kjeden som redder liv består av fire ledd:

1. Tidlig varsling
2. Tidlig start av hjerte- lungeredning
3. Tidlig defibrillering
4. Optimal behandling etter hjertestans

I oppstartsfasen av et nasjonalt register av hjertestans som skjer inne på sykehus vil det på bakgrunn av kjeden som redder liv, være avgjørende å kartlegge det enkelte sykehus sitt system for håndtering av hjertestans. Alle norske sykehus har et system for håndtering av akuttsituasjoner som er forankret i ledelsen, men systemene er ikke like mellom sykehus.

Figur 11: Dekningsgraden i 2016 for hjertestans på sykehus. Grønt indikerer at det ble rapportert for hele året og rosa indikerer at det ble rapportert for deler av året.

Overlevelsen etter hjertestans inne på sykehus er i flere land rapportert til rundt 15 % [4]. I Norge er det fra enkeltsykehus rapportert mellom 16 - 25 % overlevelse etter hjertestans inne på sykehus [11, 12]. Som for prehospital hjertestans vil en rapportering av andel overlevere, kunne variere med lokale tradisjoner for hvor mange pasienter det startes behandling på.

Det er stor grad av funksjonsfordeling mellom norske sykehus og pasientpopulasjonen er ikke den samme på regionssykehus og lokalsykehus. Dette vil påvirke både forekomst og overlevelse etter hjertestans. Overflytning av pasienter i forløpet av innleggelsen på bakgrunn av sentralisering av avanserte undersøkelser, enkelte behandlingstilbud og intensivbehandling, vil også gjøre det krevende å sammenlikne resultatene mellom sykehus i Norge.