Nasjonalt kvalitetsregister for brystkreft

Resultater publisert i 2016

Årsrapporten som ble publisert i 2015 viste forskjeller mellom sykehusene i kirurgisk behandling av kvinner med brystkreft i 2013. Referansegruppen til brystkreftregisteret og fagmiljøet som utreder og behandler brystkreft har hatt stort fokus på å endre resultater som ikke var tilfredsstillende og tiltak ble igangsatt. Årets rapport som viser tall for kvinner som fikk brystkreft i 2015 taler for bedring og at anbefalingene knyttet til kirurgi etterleves i høy grad, men med enkelte unntak og med noe variasjoner. Dette vil fagmiljøet ha fokus på i de neste rapportene.

Figur 1: Oversikt over kvalitetsmålene til Nasjonalt kvalitetsregister for brystkreftregisteret i 2014 og 2015.

Brystkreft fig2

Figur 1 viser resultatet for ti utvalgt analyser med kvalitetsmål etter EUSOMAs (European Society of Breast Cancer Specialists) retningslinjer og anbefalinger. Alle analysene i figur 1 er vist i årsrapporten, men kun analysen med kvalitetsmål for brystbevarende kirurgi (BCT) når størrelsen på svulsten er mellom 0-30 mm blir vist her, i fig. 2. Kvalitetsmålene vises med et minimumsmål og et ønsket mål for behandling for 2014 og 2015. Figuren viser også klinisk dekningsgrad for utredning og kirurgiskbehandling av brystkreft i 2014 og 2015.
 

Figur 2: Andel pasienter som har fått brystbevarende operasjoner ved brystkreft der svulsten er mellom 0-30mm stor, 2014 og 2015.

Brystkreft fig3

Figur 2 viser at 75% av kvinnene som fikk brystkreft i 2014 ble operert med brystbevarende kirurgi når størrelsen på svulsten var mellom 0-30mm. Tilsvarende fikk 82% av kvinnene brystbevarende operasjon i 2015. Denne analysen er basert på opplysninger fra kirurgene etter endt operasjon og er en av kvalitetsmålene i som ble vist i fig. 2.       

Den europeiske brystkreftorganisasjonen, EUSOMA, anbefaler at minimum 70% av pasientene med brystkreft eller forstadie til brystkreft, der svulsten ikke er større enn 30mm skal få utført brystbevarende operasjon. Målet er at 80% at disse pasientene skal få utført brystbevarende operasjon. Norge ønsker også å oppfylle disse anbefalingene. Nyere studier, inkludert to norske studier, viser at brystbevarende operasjoner (kombinert med strålebehandling) gir minst like god prognose som det å fjerne hele brystet. Det forutsetter derimot at svulsten ikke er for stor og at det ikke er flere svulster i brystet. Merk at forskjeller i pasientgruppene mellom ulike sykehus i kombinasjon med få pasienter kan påvirke resultatene i figuren.

Figur 3 viser at det er noen variasjoner mellom sykehusene, men at andelen pasienter som får brystbevarende kirurgi er flere i dag enn for bare få år siden. I 2013 fikk i gjennomsnitt 73% av pasientene brystbevarende operasjoner i Norge, og det var stor spredning mellom sykehusene. I 2015 får ca. 82% av pasientene brystbevarende operasjoner. Det har vært et stort fokus på å øke andelen brystebevarende operasjoner ved de sykehus som gjorde færrest slike inngrep. Allerede nå kan vi se en stor forbedring på dette området.
 

Figur 3: Andel brystkreftpasienter som har gjennomgått reoperasjoner etter brystbevarende operasjon i 2015. 

Brystkreft fig4

Figur 3 viser at det ble utført totalt 1548 brystbevarende operasjoner 2015 og av disse måtte 10% av kvinnene ha minst én reoperasjon fordi det var kreftceller igjen etter den første operasjonen. Det er et mål at antall reoperasjoner skal være så lavt som mulig. En reoperasjon innebærer at annen behandling må utsettes. I tillegg bør hver pasient gjennomgå så få operasjoner som mulig på grunn av risikoen for komplikasjoner.

Figur 4 viser store variasjoner mellom sykehusene, og det er viktig å påpeke at forskjellene mellom sykehusene kan skyldes ulike melderutiner og at en tolkning av resultatene derfor ikke er mulig å gjøre foreløpig. Brystkreftregisteret kommer til å se nærmere på meldepraksis for reoperasjoner fremover. Merk at forskjeller i pasientgruppene mellom ulike sykehus i kombinasjon med få pasienter kan påvirke resultatene.
 

Figur 4: Andel brystkreftpasienter som først har fått brystbevarende kirurgi og deretter har måttet fjerne hele brystet (mastektomi) 2015.

Brystkreft fig5


Figur 4 viser at av de 1548 kvinnene som fikk brystbevarende operasjoner i 2015, så måtte kun 5% av kvinnene fjerne hele brystet senere. Figuren viser at man nesten alltid kommer i mål med brystbevarende operasjon der dette er planlagt. Det betyr at utredningen før operasjon med tanke på å kartlegge svulstens utbredelse er god og at den kirurgiske teknikken sikrer at alt tumorvev fjernes. Bruk av nyere operasjonsteknikker med bruk av pasientens eget vev, har bidratt til at kirurgene kan fjerne en større del av brystet og samtidig oppnå gode kosmetiske resultat ved brystbevarende operasjon.

Ved noen brystbevarende inngrep viser det seg at tumor er mer utbredt enn undersøkelsene før operasjon viste. Da kan det være nødvendig å fjerne hele brystet for å sikre at alt tumorvev blir fjernet. 

Det er ikke så store forskjeller mellom sykehusene med unntak av sykehus med et få pasienter og her resultatene må tolkes med forsiktighet.


Figur 5: Andel brystkreftpasienter som har fjernet hele brystet og deretter fått et nytt bryst rekonstruert i samme operasjon, kvinner mellom 0-69 år, i 2015. 

Brystkreft fig6

Figur 6 viser at 23% av kvinnene som måtte fjerne hele brystet, fikk et nytt bryst rekonstruert i samme operasjon (primær rekonstruksjon) i 2015. I 2015 ble det utført 440 operasjoner der hele brystet ble fjernet hos kvinner mellom 0-69 år. De som har fått forbehandling med cellegift før operasjon, er ikke med i figuren. Figuren viser at det er stor variasjon mellom sykehusene i Norge i forhold til om kvinnene får rekonstruert brystet i første operasjonen (primære rekonstruksjoner).

I retningslinjene for rekonstruksjon av brystet i Norge fra 2012 (Helsedirektoratet), anbefales det at pasienter som må fjerne brystet, skal få tilbud om primær rekonstruksjon med protese. Dette under forutsetning at det ikke finnes medisinske grunner til å la være (bl.a. om pasienten røyker eller om man vurderer at pasientene ikke tåler narkose over lenger tid). En såkalt primær rekonstruksjon gjøres i samme inngrep som brystet fjernes, og gjøres ofte i samarbeid mellom bryst- og endokrinkirurger og plastikkirurger. Sykehus som ikke har egen kompetanse på primær rekonstruksjon, skal henvise aktuelle pasienter til sykehus der slik kompetanse finnes.

Det er uklart om det lave antallet primære rekonstruksjoner skyldes kapasitetsproblemer, om pasientene i stedet tilbys rekonstruksjon av brystet i en ny operasjon (sekundær rekonstruksjon) eller om de ikke får tilbud om rekonstruksjon. En nylig publisert studie fra Bergen antyder at brystkreftpasienter som får sekundær rekonstruksjon, får raskere lokale tilbakefall enn pasienter som ikke fikk rekonstruksjon av brystet*. Ressursmessig kan det være uheldig med sekundær rekonstruksjon fordi det krever en ny operasjon. Mange pasienter har i mellomtiden fått strålebehandling, noe som kan gjøre rekonstruksjon med protese vanskelig. Alternativet kan da være rekonstruksjon med eget vev, noe som er et større og mer krevende inngrep. Det er viktig at nasjonale anbefalinger følges og at alle pasienter får det samme tilbudet uansett bosted.

*Dillekås H, Demicheli R, Ardoino I, Jensen SAH, Biganzoli E, Straume O. The recurrence pattern following delayed breast reconstruction after mastectomy for breast cancer suggests a systemic effect of surgery on occult dormant micrometastases. Breast Cancer res treat 2016;158:169-78

 

Datakvalitet

Dekningsgrad for kliniske opplysninger

Innrapporteringen av kliniske opplysninger til Brystkreftregisteret er registerets viktigste kilde for å kunne vise hvilken praksis som utøves på sykehusene. Det er noe variasjon i innrapportering av kliniske opplysninger til Brystkreftregisteret, men det er en positiv økning i innrapporteringen fra årsrapport 2013-2014, både for utredning og brystkreftoperasjoner. Innrapporteringsgraden har økt fra 70% til 87% for utredning og fra 73% til 84% for brystkreftoperasjoner for hele landet samlet.  Sykehus som har en høy innrapportering av kliniske opplysninger har et godt grunnlag for å vurdere egne rutiner og eventuelle behov for kvalitetsforbedringer av kvalitetsmålene.

 

Figur 6: Andel innrapporterte utredningsmeldinger på brystkreftpasienter, fordelt på sykehus i 2015.  

Brystkreft fig7

Figur 6 viser innrapporterte meldinger fra leger som har utredet kvinner for brystkreft i 2015, fordelt på sykehus. Et sykehus må ha ti eller flere brystkreftpasienter for å bli inkludert i figuren. Det er noe variasjon mellom de offentlige sykehusene når det gjelder innrapportering, fra 43% til 100%. Norge totalt har en innrapporteringsgrad på 87%. Registeret og referansegruppen vil arbeide videre for å øke innrapporteringsgraden i 2017. Aleris i Oslo har utredet noen få kvinner, men har ikke sendt inn noen utredningsmeldinger i 2015. Aleris behandler ikke brystkreft.

 

Figur 7: Andel innrapporterte meldinger fra legene etter brystkreftoperasjoner, fordelt på sykehus i 2015.  

Brystkreft fig8

Figur 7 viser innrapporterte meldinger om primærkirurgi for brystkreft i 2015, fordelt på sykehus. Et sykehus må ha ti eller flere brystkreftpasienter for å bli inkludert i figuren. Det er noe variasjon mellom sykehusene når det gjelder innrapportering, fra 47% til 99%. For Norge totalt er innrapporteringsgraden på 84%. Registeret og referansegruppen vil arbeide videre for å øke innrapporteringsgraden i 2017.

 

Kompletthet

Alle pasienter med brystkreft i Norge skal være inkludert i registeret. Alle leger som yter helsehjelp til kreftpasienter har meldeplikt til Kreftregisteret, hvilket inkluderer Brystkreftregisteret.

For å kunne bruke registeret til å evaluere praksis på sykehusene og hvordan det går med pasientgruppen som helhet, er det viktig med så høy kompletthet i opplysningene som mulig. En av Brystkreftregisterets oppgaver fremover blir å bidra til å øke innrapportering av kliniske opplysninger.

Komplettheten i Kreftregisteret sikres ved at Kreftregisteret henter inn opplysninger fra flere kilder som kliniske opplysninger fra leger, svar på vevsprøver, strålebehandlingsdata, dødsattester og pasientadministrative data. Hvis det mangler kliniske opplysninger (for eksempel etter mottak av et vevsprøvesvar som viser kreft), purres sykehuset med oppfordring om å sende inn opplysningene som mangler. Manglende patologiopplysninger fra patologiavdelingene etterspørres også.