Nasjonalt kvalitetsregister for brystkreft

Resultater publisert i 2017

Hovedfunn: 
  • Økende andel kvinner tilbys brystbevarende behandling
  • Store forskjeller i tilbud om rekonstruksjon av nytt bryst samtidig som brystet fjernes
  • Flere sykehus opererer færre pasienter enn anbefalt

Kvalitetsmålene som er relatert til sikker diagnostikk, optimal kirurgisk behandling og unngåelse av unødvendige kirurgiske inngrep i armhulen (aksillen) følger det anbefalte mål for behandling både av brystkreft og forstadium til brystkreft (DCIS). For kvalitetsmålet om at det skal fjernes minimum 10 lymfeknuter i armhulen ved aksilleoperasjon har lav måloppnåelse og kvaliteten bør bedres. For strålebehandling etter brystbevarende operasjoner oppnår landet som helhet en moderat måloppnåelse for behandling. Rapport om Kreftkirurgi i Norge anbefaler at det skal opereres minst 100 brystkreftpasienter per år ved de ulike sykehusene. 14 sykehus oppfyller kravet, mens fem sykehus når ikke dette kravet. 

Dekningsgraden for brystkreftregisteret i 2016 er på 99,9 %. Rapporteringsgraden for utredningsmeldinger totalt for alle sykehus i 2016 er 90%. Rapporteringsgraden for kirurgimeldinger totalt for alle sykehus i 2016 er 89%.

Oppsummering kvalitetsmål

Figur 1. viser resultatene for brystkreftregisterets 15 kvalitetsmål. De fem øverste kvalitetsmålene er dekningsgrad, rapporteringsgrad for ulike meldingene og overlevelse. De 10 nederste i figur 1 er fra EUSOMAs (European Society of Breast Cancer Specialists) anbefalinger for utredning og behandling av brystkreft. Alle analysene i figur 1 finnes i  årsrapporten, og et utvalg av analysene vises under.

Figur 1. Oversikt over kvalitetsmålene til Nasjonalt kvalitetsregister for brystkreftregisteret i 2016.

     

Dekningsgrad

Dekningsgraden for pasienter diagnostisert med brystkreft i 2012-2016 er beregnet til 99.9%. For alle kreftformer samlet er dekningsgraden 97,4%.

Kreftregisteret beregner også rapporteringsgraden for meldinger og enkelte opplysninger i kvalitetsregistrene, se figur 2 og 3. Figur 2 viser rapporterte meldinger fra leger som har utredet kvinner for brystkreft i 2016, fordelt på sykehus. Av 3513 pasienter med brystkreft er det meldt inn utredningsmelding for 3146 pasienter og rapporteringsgraden for hele landet viser 90%. Dette er et godt resultat. Det er noe variasjon mellom sykehusene når det gjelder rapportering, fra 57% til 100%. Sykehus med høy rapporteringsgrad har et godt grunnlag for å vurdere egne rutiner ved utredning av brystkreftpasienter og eventulle behov for forbedringer.

Figur 2: Andel rapporterte utredningsmeldinger for brystkreftpasienter, fordelt på sykehus i 2016. Sykehus i grå skrift har rapporteringsgrad under 60 %.

Figur 3 viser rapporterte meldinger om kirurgi for brystkreft i 2016, fordelt på sykehus. Av 3175 opererte pasienter er det meldt inn kirurgimeldinger for 2837 pasienter og rapporteringsgraden for hele landet viser 89%. Dette er et godt resultat. Det er noe variasjon mellom sykehusene når det gjelder innrapportering, fra 62% til 100%. Sykehus med høy rapporteringsgrad har et godt grunnlag for å vurdere egne rutiner ved kirurgisk behandling av brystkreftpasienter og eventulle behov for forbedringer.  

Figur 3: Andel rapporterte meldinger fra legene etter brystkreftoperasjoner, fordelt på sykehus i 2016. 

Brystbevarende behandling

Figur 4 viser at 81% av kvinnene som fikk brystkreft i 2016 ble operert med brystbevarende kirurgi når svulsten var mellom 0-30mm. Tilsvarende var det 75% i 2014 og 82% i 2015. I 2016 oppfylte ti sykehus det anbefalte målet på 80% og ligger innenfor grønt området. Det er ikke et mål at 100% av kvinnene skal få brystbevarende operasjon når tumor er mellom 0-30mm. For enkelte pasienter vil det av kirurgitekniske årsaker ikke være mulig og noen kvinner ønsker ikke brystbevarende operasjon. Figur 4 viser en liten variasjon og de syv nederste sykehusene bør fortsatt ha fokus på at brystbevarende kirurgi bør benyttes hvis det er mulig og hvis pasienten ønsker det. Det finnes i dag operasjonsteknikker der man med bruk av pasientens eget vev, kan fjerne en større del av brystet og samtidig oppnå gode kosmetiske resultat ved brystbevarende operasjon.

Nyere studier, inkludert to norske studier, viser at brystbevarende operasjoner (kombinert med strålebehandling) gir minst like god prognose som det å fjerne hele brystet. Det forutsetter derimot at svulsten ikke er for stor og at det ikke er flere svulster i brystet. Merk at forskjeller i pasientgruppene mellom ulike sykehus i kombinasjon med få pasienter kan påvirke resultatene i figuren. Helse-Fonna, Haugesund har ett lavt antall pasienter (10 stk.) i 2016, årsaken er at opplysninger fra patologiavdelingen ikke er rapportert inn for siste halvår av 2016.

Figur 4: Andel pasienter som har fått brystbevarende operasjoner ved brystkreft der svulsten er mellom 0-30mm stor. Vises for 2014, 2015 og 2016.

Datakilde: Patologimelding, Kirurgimelding. Inklusjonskriterier: Brystkreft og forstadie til brystkreft/DCIS. Fikk brystkreft eller DCIS første gang i 2016. Rapporteringsgrad kirurgi 2015: 84%, 2016: 89%.

 

Figur 5 viser at av 2400 kvinner som ble operert for brystkreft i 2016, så fikk 94% av disse kun utført ett kirurgisk inngrep på primærtumor. Dette viser at det er gjort en god diagnostikk før operasjonen og at pasientene har fått en god kirurgisk behandling. Samtlige sykehus oppfylte minimumsmålet på 80% og 16 sykehus oppfylte det anbefalte målet om 90%.

Figur 5: Kvinner med brystkreft som kun har fått utført ett kirurgisk inngrep på svulsten. Vises for 2014, 2015 og 2016.

Datakilde: Kirurgisk melding. Inklusjonskriterier: Brystkreft, kvinner. Enten brystbevarende eller fjerning av brystet. Operasjonen må være utført før 1.11 2016. Pasienter som har fått rekonstruksjon med nytt bryst er ikke med. Rapporteringsgrad kirurgi: 2015: 84%, 2016: 89%.

Reoperasjoner

Figur 6 viser at det ble utført totalt 1774 brystbevarende operasjoner i 2016 og av disse måtte 10% av kvinnene ha minst én reoperasjon fordi det var kreftceller igjen etter den første operasjonen. Det er et mål at antall reoperasjoner skal være lavt, men ikke så lavt som mulig, det baseres også på skjønn. Fjernes det en stor bit av brystet får en oftest frie operasjonsrender, men det kan gi et kosmetisk dårligere resultat.

En reoperasjon innebærer at annen behandling må utsettes og en pasient bør gjennomgå så få operasjoner som mulig på grunn av risikoen for komplikasjoner. 
Figuren viser store variasjoner mellom sykehusene og prosentandelen varierer fra lavest med 2% i Helse Møre og Romsdal, Molde til 18% og høyest ved Sykehuset Østfold, Fredrikstad. Internasjonale studier oppgir at ca. 15% reoperasjoner har vært vanlig i de studiene. 

Figur 6: Andel brystkreftpasienter som har gjennomgått reoperasjoner etter brystbevarende operasjon i 2016.

Datakilde: Patologimelding, Kirurgimelding. Inklusjonskriterier: Brystkreft, kvinner. Brystbevarende operasjon er utført innen 1.11.2016 og reoperasjoner er utført innen utgangen av 2016. Rapporteringsgrad kirurgi: 2015: 84%, 2016: 89%.

 

Figur 7 viser at av de 1703 kvinnene som fikk brystbevarende operasjoner i 2016, så måtte kun 4% av kvinnene fjerne hele brystet senere (mastektomi). Figuren viser at man nesten alltid kommer i mål med brystbevarende operasjon der dette er planlagt. Det betyr at utredningen før operasjon med tanke på å kartlegge svulstens utbredelse er god og at den kirurgiske teknikken sikrer at alt tumorvev fjernes. I noen tilfeller viser det seg ved første brystbevarende inngrep at tumor er mer utbredt enn bildeundersøkelsene har gitt inntrykk av ved utredning, og det vil da kunne være nødvendig å fjerne hele brystet for å sikre at alt tumorvev blir fjernet.

Det er ikke så store forskjeller mellom sykehusene med unntak av sykehus med få pasienter og her resultatene må tolkes med forsiktighet. 

Figur 7. Andel brystkreftpasienter som først har fått brystbevarende kirurgi og deretter har måttet fjerne hele brystet (mastektomi) 2016. 

Datakilde: Patologimelding, Kirurgimelding. Inklusjonskriterier: Brystkreft, kvinner. Første operasjon, dvs. brystbevarende er utført innen 1.11.2016 og fjerning av hele brystet er utført innen utgangen av 2016. Rapporteringsgrad kirurgi: 2015: 84%, 2016: 89%.

Primær rekonstruksjon

Figur 8 viser at av 465 operasjoner hvor kvinnen måtte fjerne hele brystet, så fikk 25% av kvinnene i alderen opptil 69 år rekonstruert nytt bryst i samme operasjon (primær rekonstruksjon) i 2016. Det er sykehuset som henviste pasienten til primær rekonstruksjon som vises i figuren. Det er en stor variasjon mellom sykehusene i forhold til om kvinnene har blitt henvist videre til rekonstruksjon samtidig som brystet ble fjernet.

I retningslinjene for rekonstruksjon av bryst i Norge fra 2012 (Helsedirektoratet), anbefales det at pasienter som må fjerne brystet, skal få tilbud om primær rekonstruksjon med brystprotese. Dette under forutsetning at det ikke finnes medisinske grunner til å la være (bl.a. om pasienten røyker eller om man vurderer at pasienten ikke tåler narkose over lenger tid). En såkalt primær rekonstruksjon gjøres i samme inngrep som brystet fjernes, og gjøres ofte i samarbeid mellom brystkirurger og plastikkirurger. Sykehus som ikke har egen kompetanse på primær rekonstruksjon, skal henvise aktuelle pasienter til sykehus der slik kompetanse finnes.

Det er uklart om det lave antallet primære rekonstruksjoner skyldes kapasitetsproblemer, om pasientene i stedet tilbys rekonstruksjon av brystet i en ny operasjon (sekundær rekonstruksjon), eller om de ikke får tilbud om rekonstruksjon. En studie fra Bergen i 2016, antyder at brystkreftpasienter som får sekundær rekonstruksjon, får raskere lokale tilbakefall enn pasienter som ikke fikk rekonstruksjon av brystet*. Ressursmessig kan det være uheldig med sekundær rekonstruksjon fordi det krever en ny operasjon. Mange pasienter har i mellomtiden fått strålebehandling, noe som kan gjøre rekonstruksjon med protese vanskelig. Alternativet kan da være rekonstruksjon med eget vev, noe som er et større og mer krevende inngrep. Det er viktig at nasjonale anbefalinger følges og at alle pasienter får det samme tilbudet uansett bosted.

Figur 8: Andel brystkreftpasienter som har fjernet hele brystet og deretter fått et nytt bryst rekonstruert i samme operasjon. Kvinner opptil 69 år. Vises for sykehuset som henviste pasienten i 2016.
 

Datakilde: Utredningsmelding, Kirurgimelding. Inklusjonskriterier: Brystkreft, kvinner. Eksklusjon: Kvinner som har fått cellegift før operasjon er ekskludert. Rapporteringsgrad utredning: 2015: 87% og 2016: 90%. Rapporteringsgrad kirurgi: 2015: 84% og 2016: 89%.

*Dillekås H, Demicheli R, Ardoino I, Jensen SAH, Biganzoli E, Straume O. The recurrence pattern following delayed breast reconstruction after mastectomy for breast cancer suggests a systemic effect of surgery on occult dormant micrometastases. Breast Cancer res treat 2016;158:169-78