Nasjonalt kvalitetsregister for melanom

Kontakt

Hilde Hedemann Brenn, 

hilde.hedemann.brenn@kreftregisteret.no

2017

Hovedfunn: 
  • Føflekkreft oppdages ofte tidlig, noe som gir gode prognoser
  • 61 prosent får fjernet alle kreftceller ved fjerning av føflekk (primær eksisjon)
  • Andel pasienter som får tilbakefall innen tre år er høyere enn ønskelig

Patologene skal beskrive tumortykkelse, ulcerasjon og mitosetall i sine besvarelser for å sette riktig stadium på pasientene. Vi ser at det er noe variasjon mellom de ulike laboratoriene om hvorvidt dette blir oppgitt eksplisitt i besvarelsene, likevel holder de fleste seg innenfor hva som blir definert som en god måloppnåelse for dette kvalitetsmålet. For å minske risikoen for spredning og/eller tilbakefall bør føflekken blir fjernet med fri margin, det vil si at det kun er friskt vev igjen og alle kreftceller er fjernet. Andel pasienter med patologisk fri margin etter primær eksisjon er 61% i Norge. Det er mange faktorer som spiller inn og har betydning for om pasienten har fri margin, alt fra hvor tydelig dette blir beskrevet i histologiremissene, til kirurgisk erfaring. 

Når en skal gjøre ytterligere fjerning av vev rundt føflekken (utvidet eksisjon) er det viktig at det tas tilstrekkelig vev slik at man får fjernet alle kreftceller og noe av det friske vevt rundt (såkalt fri margin). Helsedirektoratet har i samarbeid med fagmiljøene utarbeidet nasjonale retningslinjer for pasientgruppen som inngår i føflekkreftregisteret, og her er det beskrevet hvor mye vev som skal fjernes rundt føflekken på bakgrunn av tumortykkelsen. Andel pasienter som får utvidet eksisjon i samsvar med retningslinjene er et viktig kvalitetsmål for å motvirke lokalt tilbakefall. I Norge er denne andelen på et akseptabelt nivå, men det kan være flere grunner til at føflekker blir fjernet med mindre vevsmargin enn det retningslinjene sier. 

Oppsummering kvalitetsmål

Figur 1. Figuren viser en oversikt over kvalitetsmål for føflekkreft som ble evaluert i årsrapporten 2016.
Forklaring til figur 1:
  • Dekningsgraden er andelen av pasientene som er diagnostisert med føflekkreft i Norge, som også har blitt registrert i Kreftregisteret
  • Rapportering av utvidet eksisjon angir hvor mange meldinger Føflekkreftregisteret har mottatt fra legene om pasientene med føflekkreft
  • Primær eksisjon= kirurgisk fjerning av en suspekt føflekk
  • Utvidet eksisjon= ytterligere inngrep som blir utført etter det er påvist kreft i føflekken. Hvor mye vev som blir fjernet bestemmes ut fra tykkelsen av tumor i føflekken.
  • Breslows tykkelse = svulstens tykkelse, dette skal være angitt i vevsprøvesvaret
  • Ulcerasjon = sårdannelse i svulsten, dette skal være angitt i vevsprøvesvaret
  • Mitosetall = celledelingsaktivitet i svulsten, dette skal være angitt i vevsprøvesvaret
  • Kjent/oppgitt T-stadium = størrelse på svulsten, dette skal være angitt i vevsprøvesvaret
  • 3 års tilbakefallsfri overlevelse, angir sannsynligheten for å overleve kreftdiagnosen uten å få tilbakefall

Dekningsgrad på individnivå 

Dekningsgraden for pasienter diagnostisert med føflekkreft i 2012-2016 er beregnet til 99,8%. For alle kreftformer samlet er dekningsgraden i 97,4% i samme periode.

Figuren viser at det er alt for stor variasjon i rapporteringsgraden mellom de ulike fylkene, fra 2% til 61%, og det er kun Buskerud som når opp til et akseptabelt nivå utifra kvalitetsmålet som er satt av faggruppen.

Figur 2: Figuren viser rapporteringsgrad for utvidet eksisjon av føflekkreft i hud, fordelt på pasientens bostedsfylke, 2016.


Datakilde: Kliniske meldinger for utvidet eksisjon. Inklusjonskriterier: Pasienter med føflekkreft i hud som har utført utvidet eksisjon. Operasjonsår: 2016. Rapporteringsgrad: 33%. Måloppnåelse: Gul = Akseptabelt 60%, Grønn = Anbefalt 80%,

Forekomst

Føflekkreft (malignt melanom) utvikles fra de pigmentdannende cellene i huden. Føflekkreft oppstår vanligvis i huden, men kan også forekomme i øyet og i sjeldne tilfeller i slimhinner eller andre organer. I 2016 fikk 2264 personer i Norge føflekkreft, og av disse var det 47 pasienter som hadde to eller flere diagnoser med føflekkreft i løpet av året. Tabell 1 viser hvor føflekkreften oppstod hos menn og hos kvinner.

Tabell 1: Antall pasienter med føflekkreft i 2016.

Hvor føflekkreften oppstod

Menn

Kvinner

Hud

1179

1132

Øye

18

15

Slimhinne/Annet

16

15

 

 

 

 

Føflekkreft i hud er den alvorligste formen for hudkreft, og er den kreftformen som øker mest i Norge. Forekomsten øker med økende alder, og den har særlig økt sterkt for menn over 70 år. I den yngste aldersgruppen, 0-29 år, har forekomsten vært stabilt lav de siste tiårene. 

Ved vurdering av figur 3 kan man mistenke at den største andelen av økningen skyldes mer soleksponering uten at huden er beskyttet av solkrem med høy nok solfaktor. Et økt fokus på denne sykdommen kan også være med på å forklare økt forekomst, det vil si at flere blir bevisste på å sjekke føflekker og at man da finner flere som har føflekkreft.

Figur 3. Figuren viser trender for forekomst (insidensrater) for føflekkreft i hud fordelt på menn og kvinner i perioden 1986-2016.


Datakilde: Kreftregisterets insidensdatabase. Inklusjonskriterier: Føflekkreft i hud. Diagnoseår: 1986–2016. Dekningsgrad: 99,8%.

 

Blant menn er de fleste melanomene lokalisert på rygg og mage (trunkus), mens for kvinner er ben og trunkus de vanligste lokalisasjonene. Menn har flere svulster lokalisert i hode-hals-regionen enn kvinner. Vi antar at disse kjønnsforskjellene skyldes ulik solingsadferd av ulike kroppsområder.

Figur 4: Figuren viser forekomst (insidensrater) av føflekkreft i hud og hvor på kroppen den oppstår: hode/hals, trunkus (rygg og mage), overekstremiteter (armer og skuldre) og underekstremiteter (bein).


Datakilde: Kreftregisterets insidensdatabase.Inklusjonskriterier: Føflekkreft i hud.Diagnoseår: 1986–2016. Dekningsgrad: 99,8%.

Tumors tykkelse (T-stadium)

T-stadium er en beskrivelse av selve svulsten og er mål på hvor tykk svulsten er (se tabell 2). T1 er de tynneste svulstene, og T4 er de tykkeste. TX betyr at det ikke finnes opplysninger om svulstens tykkelse. Tynne svulster har bedre prognose enn de tykke svulstene, fordi tynne svulster har vokst mindre og risikoen for spredning er derfor lavere.

Tabell 2: Tabellen viser inndelingen av T-stadium (tumors tykkelse) for føflekkreft.

T

Tumortykkelse (mm)

Andel av all føflekkreft 2016

1

≤1.00

57%

2

1.01-2.00

18%

3

2.01-4.00

11%

4

>4.00

9%

X

Ukjent

5%

 
 
Figur 5: Figuren viser fordeling av T-stadium (tumors tykkelse) for føflekkreft i 2016 i ulike landsdeler og fylker.


Datakilde: Kreftregisterets insidensdatabase. Inklusjonskriterier: Pasienter med føflekkreft i hud. Diagnoseår: 2016.

Geografisk fordeling

Fylkene er gradert etter farge, hvor den mørkeste fargen i begge kartene angir den høyeste forekomsten (forekomstrate), og den lyseste fargen angir den laveste forekomsten. Kartene kan ikke brukes til å si at noe om det er høyere forekomst hos menn enn kvinner i et fylke. For eksempel i Hordaland er forekomsten for både menn og kvinner kategorisert som «Høy», men siden det er forskjellige skalaer som ligger bak de ulike kategoriene, kan man ikke sammenligne forekomst på tvers av kjønn. Kartene illustrerer nord-sør-gradienten i forekomst av føflekkreft, som samsvarer med  UV-dose og klima. Høy forekomst i fylker med lavere UV-dose og kaldere klima, slik som i Sogn og Fjordane (kvinner), Sør-Trøndelag, Hordaland og Rogaland (begge kjønn), er sannsynligvis et resultat av reising til solrike destinasjoner.

Figur 6: Fordeling av føflekkreft i ulike landsdeler for kvinner og menn.


Datakilde: Kreftregisterets insidensdatabase.Inklusjonskriterier: Føflekkreft i hud. Diagnoseår: 2016.Dekningsgrad: 99,8 %.

Fjerning av føflekker (eksisjoner)

Dersom det er mistanke om kreft i en suspekt føflekk skal føflekken fjernes (primær eksisjon), og sendes til undersøkelse ved et laboratorium. En eksisjon (liten operasjon) gjøres ved at hele tumor fjernes med et båtformet utsnitt 2-5 mm ut i normal hud. Hvis det viser seg å være føflekkreft må pasienten tilbake til lege og fjerne en sikkerhetsmargin rundt der føflekken satt. Dette kalles utvidet eksisjon, og skjer i hovedsak på sykehus. 

Andel pasienter med patologisk fri margin etter fjerning av føflekkreft (primær eksisjon) ligger på 61% i Norge. Det er viktig at fastleger/hudleger har lav terskel for å fjerne suspekte føflekker og få fri margin altså friskt vev rundt føflekken som er fjernet. Som oftest er et par mm rundt føflekken, og at man tar med fettvev under føflekken nok til å få fri margin, og dermed gi pasienten det beste utgangspunktet for å bli kurert. Det er derimot mange faktorer som spiller inn på måloppnåelsen, alt fra hvor tydelig fri margin blir beskrevet i patologibesvarelsen, til den kirurgiske erfaringen til den som fjerner føflekken. I figuren under er det satt kvalitetsmål av faggruppen hvor grønt indikerer en høy måloppnåelse, og gult antyder en moderat måloppnåelse.

Figur 7: Andel pasienter med patologisk fri margin etter fjerning av føflekkreft (primær eksisjon).


Datakilde: Patologimeldinger. Inklusjonskriterier: Pasienter med føflekkreft som har fått utført primær eksisjon. Diagnoseår: 2015 og 2016. Dekningsgrad: 99,8%. Måloppnåelse: Gul= Akseptabelt 80%, Grønn= Anbefalt 90%.

Når det utføres en utvidet eksisjon er det føflekkens tykkelse som bestemmer hvor mye ytterligere vev som skal fjernes for å minimere risikoen for at det blir kreft igjen. Med tilstrekkelig vev menes det at man verken må fjerne for mye eller for lite vev rundt føflekken.

Tabell 3: Tabellen viser anbefalte hudmarginer ved utvidet eksisjon av føflekkreft, det vil si hvor mye vev som skal fjernes rundt føflekken, i forhold til tykkelsen på melanomet.

Type melanom/ Breslow tykkelse

Eksisjonsbredde (in vivo)

≤ 1,0 mm

1 cm

> 1,0 - ≤ 2,0 mm

1 cm

> 2,0 - ≤ 4,0 mm

2 cm

> 4 mm/ Desmoplastisk

2 - 3 cm

 

Figur 8 viser at 88% av pasientene i Norge får fjernet tilstrekkelig vev i henhold til anbefalte retningslinjer. I noen lokalisasjoner, som f.eks ansikt, hender, føtter og genitalia kan det være nødvendig å gå på kompromiss med retningslinjene og fjerne mindre vev enn retningslinjene tilsier for å bevare funksjon og kosmetikk. Hovedregelen er likevel at retningslinjene skal følges for å redusere tilbakefall. Figuren viser at det er noe variasjon mellom sykehusene hva gjelder anbefalt fjerning av vev ved utvidede eksisjoner. Tilfeldige variasjoner i pasientenes sykdomsutbredelse kan påvirke resultatene for sykehus som ikke oppfyller forventet nivå for fri margin ved utvidet eksisjon. Dette må følges opp i senere rapporter. Handlingsprogrammet for føflekkreft inneholder retningslinjer for hvor mye vev som skal fjernes ved utvidede eksisjoner.

Figur 8: Figuren viser om vevet som er fjernet rundt føflekken, ved utvidet eksisjon, er tilstrekkelig i forhold til retningslinjene for føflekkreft, fordelt på sykehus i 2016.


Datakilde: Patologisk eksisjonsmelding og klinisk melding for utvidet eksisjon. Inklusjonskriterier: Pasienter med føflekkreft som har fått utført primær eksisjon, og hvor vi har mottatt klinisk melding for utvidet eksisjon. Diagnoseår: 2016. Rapporteringsgrad: 33%.

Overlevelse

Figur 9 viser sannsynligheten for at noen med føflekkreft kommer til å overleve minst 3 år med eller uten tilbakefall. På landsbasis er om lag 65% i live etter 3 år uten å ha fått tilbakefall. 23% av pasientene er i live etter 3 år, men hadde metastaser på diagnosetidspunktet eller har fått tilbakefall i løpet av disse 3 årene. 

Figur 9: Figuren viser andelen føflekkreftpasienter som overlever minst 3 år etter diagnosen med/uten tilbakefall, fordelt på pasientens bostedsfylke, 2013–2016.


Datakilde: Kreftregisterets insidensdatabase og føflekkreftregisteret. Inklusjonskriterier: Føflekkreft i hud. Diagnoseår: 2013–2016. Dekningsgrad: 99,8%.
 

Årsrapporter