Nasjonalt kvalitetsregister for lymfom og lymfoide leukemier

Resultater publisert i 2017

Hovedfunn:
  • Overlevelsen av lymfom og lymfoide leukemier er tilfredsstillende
  • Ikke alle lokalsykehus konsulterer alltid et universitetssykehus ved lymfomdiagnostisering
  • Ved diagnostisering av lymfom og lymfoide leukemier er stadium sjeldent ukjent

Noen sykehus har nå egne stillinger knyttet til rapportering til Kreftregisteret. Dekningsgraden ligger på 97,35 prosent, klinisk rapporteringsgrad på 71,3 prosent.

Oppsummering kvalitetsmål

Figur 5 viser andel i prosent for ulike kvalitetsmål for maligne lymfomer og lymfoide leukemier. Indikatoren som er lengst unna målet er klinisk rapporteringsgrad for 2016, hvor andelen klinisk meldte pasienter er 54,6 prosent for 2016. Det er ønskelig med en andel på 80 prosent eller mer. Det er likevel verdt å merke seg at rapporteringsgraden stiger betraktelig etter at Kreftregisteret har sendt ut purringer.

Overlevelsen for pasienter diagnostisert med lymfom eller lymfoid leukemi i Norge er tilfredsstillende og i noen tilfeller svært god. 

I følge pakkeforløpet for lymfom skal en lymfomdiagnose alltid verifiseres av et universitetssykehus, som har rett type utstyr og kompetanse. I 2016 er den totale andelen pasienter diagnostisert utenfor et universitetssykehus og uten konsultasjon av et universitetssykehus litt utenfor målsetningen på under 5 prosent. Det er noen sykehus og fylker som i mindre grad søker konsultasjon på universitetssykehus, dette bør undersøkes nærmere fordi rett diagnostisering er grunnlaget for å kunne gi rett behandling. 

Lymfom er en heterogen sykdomsgruppe og diagnostisering av pasienten med tanke på behandling er svært viktig. Derfor ønsker referansegruppen at andelen pasienter som har fått en såkalt UNS-diagnose, altså lymfom uten nærmere spesifikasjon eller non-Hodgkin lymfom uten nærmere spesifikasjon skal ligge på under 3 prosent. I 2016 utgjorde UNS-diagnoser bare 0,6 prosent av alle diagnostiserte pasienter, noe som er godt innenfor målsettingen.

Standard utredning for lymfom innebærer vevsprøve av lymfeknute eller tumor, CT eller MR av brystkasse/buken/bekken, vevsprøve fra benmarg og blodprøver. I tillegg anbefales PET/CT som utredning av enkelte pasientgrupper etter anbefaling angitt i det nasjonale handlingsprogrammet for lymfomer. Som en ser i kvalitetsmålsfiguren blir det tatt en biopsi/vevsprøve av nesten samtlige lymfom-pasienter i Norge. De resterende pasientene kan ha ulike grunner til at det ikke er tatt en biopsi, f.eks høy alder, ikke ønske om videre utredning etc.

Andelen av pasienter med kronisk lymfatisk leukemi som diagnostiseres ved hjelp av flowcytometri på svulstcellene er også på et akseptabelt nivå. Flowcytometrisk immunfenotyping er en metode for måling av fysiske og kjemiske egenskaper til enkeltceller i svulsten eller enkelte celler i blod (eller benmarg). Dette bør gjøres hos alle pasienter ved mistanke om lymfoide leukemier, og i det minste hos alle før behandlingsstart.

Også stadium er en viktig del av diagnostisering av lymfom. Dette sier noe om hvor utbredt sykdommen er. I 2016 var det kun 8,6 prosent av pasientene diagnostisert med lymfom som ikke hadde fått rapportert stadium.
 

Figur 5 – Kvalitetsmål ved utredning av maligne lymfomer og lymfoide leukemier.

Datakilde: Kreftregisterets hoveddatabase og primærutredningsmelding. Inklusjonskriterier: Alle lymfom og lymfoide leukemier. Diagnoseår: 2011-2016.

Dekningsgrad

Komplettheten i Kreftregisteret for utvalgte kreftformer er estimert for perioden 2012-2016 og er 97,4 prosent. Dekningsgraden for lymfom og lymfoide leukemier er beregnet til 97,35 prosent.

Rapporteringsgrad

For personer som fikk diagnosen i 2016 ligger klinisk rapportering foreløpig på 55 prosent. For personer diagnostisert i 2011 derimot er rapporteringsgraden 80 prosent som viser at det er et stort etterslep i rapportering til registeret. Gjennomsnittlig klinisk rapporteringsgrad for årene 2011-2016 er 71,3 prosent mens referansegruppen ønsker at andelen skal være 80 prosent eller mer. 
Registeret ser en betydelig økning i antall kliniske meldinger som har kommet inn for årene 2012-2016, sammenlignet med hvor mange meldinger som var rapportert for disse årgangene tidligere år. Dette skyldes blant annet at Radiumhospitalet har fått løst IT-tekniske utfordringer som tidligere har vært til hinder for innsending av kliniske meldinger elektronisk. Andre sykehus har også gjort tiltak for å ta tak i sine etterslep, blant annet har både St. Olavs Hospital og Radiumhospitalet egne helsesekretærer som tar seg av rapportering til lymfomregisteret.

En av kvalitetsregisterets viktigste oppgaver er å sikre høyere rapportering av kliniske opplysninger slik at dataene kan brukes til kvalitetsforbedrende arbeid på sykehusene. Deretter vil registeret se på optimalisert behandling og nasjonal harmonisering av behandling i tråd med de retningslinjer som til enhver tid gjelder. Man vil også vurdere endringer i behandlingsretningslinjer dersom iverksatt behandling ikke gir tilstrekkelig effekt. 

Figur 1 viser klinisk rapportering av primærutredning for 2015 og 2016 fordelt på sykehus, rangert fra høyest til lavest rapporteringsgrad for 2016. Andre sykehus utgjør en samlegruppe med sykehus som har færre enn 10 pasienter i perioden. Til tross for varierende rapportering av kliniske opplysninger er det allikevel viktig å gi ut resultater fra registeret for å vise hva et kvalitetsregister for maligne lymfomer og lymfoide leukemier kan dokumentere. De sykehusene som har en høy rapportering av kliniske opplysninger har et godt grunnlag i resultatene for å vurdere egne rutiner og eventuelle behov for forbedringer.

Vi vet at noen sykehus jobber mye med rapportering, mens andre ikke har tilstrekkelige rutiner for dette. Dette er noe Kreftregisteret og de kliniske miljøene jobber med gjennom informasjon om kvalitetsregisteret i fagfora. Årsrapportene er også med på å vise at det er viktig og hensiktsmessig med klinisk rapportering av pasientene. Ved sykehus som har eget personell til å ta seg av rapportering ser vi en høyere rapporteringsgrad. 
 

Figur 1. Klinisk rapporteringsgrad per sykehus.


Datakilde: Kreftregisterets hoveddatabase. Primærutredningsmelding. Inklusjonskriterier: Alle lymfom og lymfoide leukemier. Diagnoseår: 2015-2016. Rapporteringsgrad: Se figur.

Forekomst og overlevelse

Under ser vi en oversikt over forekomst og overlevelse for de ulike hovedgruppene innenfor maligne lymfomer og lymfoide leukemier. Figur 1 - 4 viser forekomst og overlevelse for perioden 2002-2016. Forekomsten er vist som insidensstrate og uttrykkes som antall tilfeller per 100 000 personår, altså hvor mange per 100 000 personer som får akkurat denne kreftdiagnosen hvert år. Forekomsten vises i figuren til venstre (aldersjustert insidensrate).

Overlevelse uttrykkes i figurene 1 – 4 som relativ overlevelse. Dette beskriver sannsynligheten for at pasientene er i live minst 5 år etter diagnosen, sammenlignet med en annen gruppe mennesker med samme alderssammensetning som ikke har kreft. Overlevelsen vises i figuren til høyre (5 års relativ overlevelse). De stiplede linjene i overlevelsesfigurene er en usikkerhetsmargin. 

Hodgkin lymfom

Figur 1 viser endring i risiko for å få og overleve Hodgkin lymfom i perioden 2002-2016. Forekomsten av Hodgkin lymfom har vært stabil siden 2002. Per 100 000 personår er det ca. 2.5 personer som får diagnosen Hodgkin lymfom. I 2016 fikk 157 personer Hodgkin lymfom og forekomsten er relativt lik hos kvinner og menn. Den relative overlevelsen er god og stabil, der over 85 prosent av pasientene med diagnosen Hodgkin lymfom fortsatt er i live etter fem år. Referansegruppen har satt som mål at relativ overlevelse etter fem år for Hodgkin lymfom skal være 85 prosent eller mer. For 2016 er dette tallet 87,2 prosent, og dermed godt innenfor målet. 

Figur 1. Forekomst og relativ overlevelse av Hodgkin lymfom.

Datakilde: Kreftregisterets hoveddatabase. Inklusjonskriterier: Hodgkin lymfom. Diagnoseår: 2002-2016. Dekningsgrad: 97,35%.
 
Non-Hodgkin lymfom

Antall nye diagnoser av non-Hodgkin lymfom har vært økende i mange år, men de siste tre årene ser det ut til at den stabiliseres, noe som også er trenden internasjonalt. Man må likevel vente noen år til for å se om det faktisk er en varig trend at forekomsten av non-Hodgkin lymfom stabiliseres. Det er ca. 21 personer av 100 000 som får diagnosen non-Hodgkin lymfom. I 2016 fikk 936 pasienter non-Hodgkin lymfom og forekomsten er tilnærmet lik mellom kvinner og menn. Målet for relativ overlevelse etter fem år har referansegruppen satt til 75 prosent av pasientene eller flere. I figuren ser vi at målet er nådd med 78,5 prosent.

Figur 2 viser endring i risiko for å få og overleve non-Hodgkin lymfom for perioden 2002-2016. Her ser vi en positiv trend der den relative overlevelsen øker. Dette betyr at de pasientene som får non-Hodgkin lymfom lever lenger etter kreftdiagnosen enn tidligere. Dette kan forklares av bedret behandling av B-cellelymfomer ved bruk av antistoffer og intensivert behandling til de mest aggressive lymfomene. Sannsynligvis har også riktigere behandling til riktig diagnosegruppe, på grunn av bedret diagnostikk, bidratt til den positive overlevelsesraten. 

Figur 2. Forekomst og relativ overlevelse av non-Hodgkin lymfom. 


Datakilde: Kreftregisterets hoveddatabase. Inklusjonskriterier: Non-Hodgkin lymfom. Diagnoseår: 2002-2016. Dekningsgrad: 97,35%.

 

Modne lymfoide leukemier

Med modne lymfoide leukemier menes i hovedsak kronisk lymfatisk leukemi, småcellet lymfocytært lymfom, prolymfocyttleukemi og storcellet granulær T-lymfocyttleukemi i tillegg til noen mindre grupper. 
Figur 3 viser endring i risiko for å få og overleve modne lymfoide leukemier for perioden 2002-2016. Vi ser en tydelig økning i relativ overlevelse, det vil si at flere pasienter fortsatt lever fem år etter at de har fått denne typen leukemi enn tidligere. Referansegruppen har satt målet for fem års relativ overlevelse til 85 prosent eller mer. Figuren viser at resultatet for 2016 er 84,8 prosent, noe som er hårfint under målsettingen. Forekomsten ser ut til å være ganske stabil. Hvert år er det ca. 6 personer av 100 000 som blir diagnostisert med en moden lymfoid leukemi. I 2016 var det 360 pasienter som fikk modne lymfoide leukemier og også her er forekomsten tilnærmet lik mellom kvinner og menn.

Figur 3. Forekomst og relativ overlevelse av modne lymfoide leukemier.

Datakilde: Kreftregisterets hoveddatabase. Inklusjonskriterier: Modne lymfoide leukemier. Diagnoseår: 2002-2016. Dekningsgrad: 97,35%.
 

Burkitt lymfom/leukemi og lymfoblastisk lymfom/leukemi

Burkitt lymfom/leukemi og lymfoblastisk lymfom/leukemi er slått sammen på grunn av tallgrunnlaget (få pasienter), men behandlingsstrategien er ganske ulik; kortvarig og intensiv behandling ved Burkitt leukemi/lymfom, mens år med vedlikeholdsbehandling er et sentralt element ved akutt lymfoblastisk leukemi. Nettopp på grunn av lavt antall pasienter og liten dødelighet er det vanskelig å påvise forbedringer i overlevelsen. Vi kan se at det er ca. 2 av 100 000 som får diagnosen Burkitt lymfom/leukemi eller lymfoblastisk lymfom/leukemi hvert år. I 2016 fikk 92 pasienter Burkitt lymfom/leukemi eller lymfoblastisk lymfom/leukemi og forekomsten er tilnærmet lik mellom kvinner og menn. Mål for fem års relativ overlevelse har referansegruppen satt til 60 prosent eller mer. For 2016 er dette målet nådd med god margin; 76 prosent. Figuren kan synes å indikere en bedret prognose fra 2010. Dette kan skyldes at det ble innført endringer av behandlingsprotokollen av akutt lymfoblastisk leukemi hos pasienter under 45 år i 2009-2010, men dette må følges ytterligere noen år.

Figur 4 viser endring i risiko for å få og overleve Burkitt lymfom/leukemi og lymfoblastisk lymfom/leukemi for perioden 2002-2016. Vi ser stabilitet både når det gjelder forekomst og relativ overlevelse. På slutten av 1990-tallet ble det endringer i behandlingen av Burkitt lymfom/leukemi og lymfoblastiske lymfom/leukemier, og fra ca 2002 kom det monoklonale antistoffet rituximab inn i behandlingen. 

Figur 4 – Forekomst og relativ overlevelse av Burkitt lymfom/leukemi og lymfoblastisk lymfom/leukemi.

Datakilde: Kreftregisterets hoveddatabase. Inklusjonskriterier: Burkitt og lymfoblastiske lymfom/leukemier. Diagnoseår: 2002-2016. Dekningsgrad: 97,35%.

Diagnostisering

Pakkeforløpet for lymfomer sier følgende: 
For pasienter i Pakkeforløp for lymfomer, må biopsien gå direkte til regional spesialavdeling for lymfompatologi som også har mulighet for molekylære undersøkelser. (…) Det er svar på biopsi som avgjør om diagnosen er korrekt og om pasienten har lymfom. Derfor er det helt essensielt at denne vurderingen foretas av patologer med spesiell kompetanse på lymfomdiagnostikk. (…)Er biopsimateriale analysert ved Patologisk avdeling uten spesialkompetanse og diagnosen er sannsynlig lymfom, er det avgjørende at preparatet raskt sendes videre til regional spesialavdeling. Her skal resultatet kvalitetskontrolleres og supplerende undersøkelser gjøres for å sikre korrekt diagnose

Figur 2 viser andelen av pasienter diagnostisert med lymfom/lymfoid leukemi i 2016 som har fått diagnosen stilt utenfor et universitetssykehus, og uten konsultasjon fra et universitetssykehus. Universitetssykehusene er dermed ikke med i figuren, med unntak for Akershus universitetssykehus fordi de ikke har utstyret som kreves for presis diagnose etter dagens krav. De lokalsykehusene der samtlige pasienter har fått diagnosen bekreftet på et universitetssykehus, er inkludert i Norge søylen, men er ikke vist i figuren. Det er i hovedsak non-Hodgkin lymfom som ikke er tilstrekkelig konsultert med universitetssykehus.

Figur 2. Diagnose stilt utenfor, og uten konsultasjon av universitetssykehus, fordelt på sykehus.


 

Datakilde: Kreftregisterets hoveddatabase. Inklusjonskriterier: Alle lymfom. Diagnoseår: 2016. Dekningsgrad: 2016: 97,35%. Gult felt = akseptabelt nivå. Grønt felt = ønsket nivå.

Stadium

Sykdommens utbredelse deles inn i stadier og det er ønskelig at stadieinformasjon finnes på alle pasientene. Ann Arbor stadium benyttes for å bestemme sykdomsutbredelse for både Hodgkin og non-Hodgkinlymfom. Referansegruppen har satt målet for andel pasienter med ukjent stadium ved lymfomdiagnose til under 10 prosent. I 2016 lå denne andelen på 8,6 prosent, altså godt innenfor målsettingen. Under følger en forklaring av de ulike stadiene.

Ann Arbor-stadium:

I

Lymfom i én lymfeknuteregion over eller under diafragma (mellomgulvet)

II

Lymfom i to eller flere lymfeknuteregioner på samme side av diafragma (mellomgulvet)

II E

Lymfom i én eller flere lymfeknuteregioner på samme side av diafragma (mellomgulvet) med innvekst i ekstranodalt organ/vev

II1

Affeksjon av to naboregioner som naturlig inngår i et strålefelt

III

Lymfom i én eller flere lymfeknuteregioner på begge sider av diafragma (mellomgulvet)

III E

Lymfom i lymfeknuteregioner på begge sider av diafragma (mellomgulvet) med innvekst i ekstranodalt organ/vev

IV

Diffus eller disseminert (spredt ut i hele kroppen) sykdom i et eller flere ekstralymfatiske organ/vev med eller uten affeksjon av lymfeknuter

 

Stadieinndeling, Hodgin lymfon

Figur 3 viser fordelingen av stadier/sykdomsutbredelse for pasienter diagnostisert med Hodgkin lymfom i perioden 2011-2016. I denne figuren er stadium II, IIE og II1 slått sammen til stadium II, og stadium III og IIIE slått sammen til stadium III.

Figuren viser at det er variasjoner i fordelingen på de ulike stadiene fra år til år. En tydelig trend er derimot at det er en lavere andel av pasienter i stadium I og høyere andel pasienter med stadium IV, etter 2015. Dette skyldes sannsynligvis at man har begynt å bruke PET-scan på alle som får diagnosen Hodgkin lymfom. Dette innebærer at spredning til nærliggende lymfeknuter og spredning til skjelettet blir oppdaget. Spredning til lymfeknuter fører til færre pasienter i stadium I og spredning til skjelettet fører til flere pasienter i stadium IV. 

Hvis legen har vært usikker på hvilket stadium pasienten har eller ikke har angitt dette i meldeskjemaet vil dette ikke vises i figuren, men er angitt til høyre for søylene. Pasienter meldt er altså lik pasienter med en registrert verdi (i dette tilfellet stadium), mens pasienter diagnostisert inkluderer alle de med ukjent stadium. 
 

Figur 3. Stadieinndeling, Hodgkin lymfom.  


Datakilde: Primærutredningsmelding. Inklusjonskriterier: Hodgkin lymfom. Diagnoseår: 2011-2016. Rapporteringsgrad: 2016: 66,9%. 2015: 78,6%. 2014: 82,8%. 2013: 80,2%. 2012: 86,9%. 2011: 80,3%.

 

Stadieinndeling, non-Hodgkin lymfom
Ved non-Hodgkin lymfom er fordelingen mellom de ulike stadiene relativt stabil fra år til år. I 2016 var fordelingen slik: 
  • Stadium I: 22 prosent av pasientene
  • Stadium II: 15 prosent av pasientene
  • Stadium III: 13 prosent av pasientene
  • Stadium IV: 50 prosent av pasientene

B-symptomer

B-symptomer er ett eller flere av følgende symptomer:
  • Uforklarlig vekttap på mer enn 10 prosent siste 6 måneder
  • Uforklarlig varig eller tilbakevendende feber med temperatur over 38° C siste måned
  • Gjentatt kraftig nattesvette siste måned

Figur 4 viser fordelingen av B-symptomer ved lymfomgruppene follikulært lymfom (FL), storcellede B-cellelymfom (LBCL) og T-celle non-Hodgkin lymfom (T-NHL) i perioden 2011-2016. Pasienter meldt er lik pasienter med en registrert verdi (i dette tilfellet B-symptomer), mens pasienter diagnostisert inkluderer pasienter der opplysning om B-symptomer mangler.

Sykdomsgruppen follikulært lymfom har en mindre andel av pasienter som har B-symptomer enn det storcellede B-cellelymfom og T-celle lymfom har. Ved indolente lymfomer, det vil si lymfomer som utvikler seg langsomt (som follikulært lymfom), er gjerne pasienten symptomfri, mens for aggressive lymfomer (som storcellet B-cellelymfom) er ofte symptomene mer tydelige. Figuren viser altså en forventet fordeling av pasienter med B-symptomer
 

Figur 4. B-symptomer ved ulike lymfomgrupper.

Datakilde: Kreftregisterets hoveddatabase og primærutredningsmelding. Inklusjonskriterier: B-symptomer ved follikulært lymfom, storcellede B-cellelymfom og T-cellelymfom. Diagnoseår: 2011-2016.  Rapporteringsgrad: FL: 67,3%. LBCL: 71,7%. T-NHL: 67,9%

Funksjonsstatus

WHO-status (funksjonsstatus) sier noe om pasientens evne til å fungere i hverdagen. Funksjonsstatus sorteres i fem grupper:
  • 0: Full daglig aktivitet – Normal aktivitet, uten begrensning.
  • 1: Oppegående – Lett redusert arbeidskapasitet.
  • 2: Sengeliggende < 50 % – Mer enn 50 % av dagen oppegående. Ikke i arbeid, helt selvhjulpen.
  • 3: Sengeliggende > 50 % – Mer enn 50 % av dagen i seng/stillesittende. Behov for en del hjelp til personlig stell.
  • 4: Helt sengeliggende  – Helt avhengig av andre. Totalt stillesittende eller i seng hele dagen.

Figur 5 viser fordelingen av WHO-status (funksjonsstatus) for hovedgruppene Hodgkin lymfom (HL), modne lymfoide leukemier (MLL) og non-Hodgkin lymfom (NHL) for pasienter diagnostisert i perioden 2011-2016. I de fleste tilfellene har pasienten enten WHO-status 0: full daglig aktivitet eller 1: oppegående. Det er en større andel pasienter med diagnosen modne lymfoide leukemier som er i full daglig aktivitet enn pasienter med diagnosen non-Hodgkin lymfom. Det er også en større andel av non-Hodgkin lymfom-pasientene som er delvis eller helt sengeliggende enn for Hodgkin lymfom og modne lymfoide leukemier. Dette er som forventet da spesielt kronisk lymfatisk leukemi (som er en del av gruppen MLL) oftere oppdages tilfeldig uten at pasienten har symptomer, til forskjell fra lymfomene som utgjør hovedgruppen non-Hodgkin lymfom, der flere av krefttypene er mer aggressive sykdommer, som igjen påvirker pasientenes allmenntilstand i større grad. 

Hvis legen har vært usikker på pasientens WHO-status eller ikke har angitt dette i meldeskjemaet vil dette ikke vises i figuren, men er angitt til høyre for søylene. Pasienter meldt er altså lik pasienter med en registrert verdi (i dette tilfellet WHO-status), mens pasienter diagnostisert inkluderer alle de med ukjent WHO-status.
 

Figur 5. WHO-status (funksjonsstatus) per hovedgruppe.


Datakilde: Primærutredningsmelding. Inklusjonskriterier: Funksjonsstatus ved Hodgkin lymfom, modne lymfoide leukemier og non-Hodgkin lymfom. Diagnoseår: 2011-2016. Rapporteringsgrad: HL: 77,2%. MLL: 51,3%. NHL: 61,5%.