Norsk MS-register og biobank

Hovedfunn:
  • Forbedret oppfølging ved sykdomsdebut og diagnose
  • Tid fra diagnose til behandlingsstart kan reduseres ytterligere
  • Det er fylkesvise forskjeller i behandling til MS-pasienter

Analyser på nasjonalt nivå viser forbedret kvalitet på diagnostikk og behandling. Resultatene viser en klar endring mot tidligere diagnosestilling og tidlig oppstart av behandling, støttet av økende bruk av anbefalte metoder for supplerende undersøkelser som MR og ryggmargvæskeanalyse. Dette kan med fordel tolkes som et resultat av at fagmiljøene etterlever nasjonale faglige retningslinjer for diagnostikk og behandling. Behandlingsfrekvensen nærmer seg internasjonalt anerkjent område, men synes fortsatt å variere noe mellom fylkene/helseforetakene. 

Det er en klar tendens til at de første MS-medikamentene som kom på markedet (med lavest effekt), nå brukes i mindre grad. Det er registrert en del «off-label» bruk av rituximab som er «forgjengeren» til ocrelizumab som er registrert for behandling av MS i USA (FDA) og forventes registrert i Europa (EMA) sent i 2017/tidlig 2018. Det rapporteres fra alle (100 %) aktuelle helseforetak med nevrologiske avdelinger og/eller poliklinikker. Dekningsgraden varierer imidlertid fra 32 % til 100 %.

Dekningsgrad

Det rapporteres fra alle (100 %) aktuelle helseforetak med nevrologiske avdelinger og/eller poliklinikker. Dekningsgraden varierer imidlertid fra 32 % til over 100 % (Figur 1). Dekningsgrad over 100 % indikerer sannsynligvis utfordringer ved rutiner for koding og innrapportering til NPR. På bakgrunn av dette et det satt i gang validering av NPR-registrerte diagnoser mot diagnosekriterie-validerte pasientpopulasjoner ved enkeltsykehus/avdelinger i flere fylker. 

Tall på kompletthet av data for inkluderte pasienter er heller ikke tilfredsstillende for en del sentrale variabler. Ett hovedfokus for kommende rapporteringsår vil derfor fortsatt være bedring av dette, særlig for behandlingsstatus, funksjonsskår og sykdomsaktivitet med attakker og MR. I tillegg vil registeret fortsatt ha fokus på økning av dekningsgraden. 

Figur 1. Forenklet estimering av dekningsgrad i Norsk MS-Register og Biobank, basert på NPR-registreringer i perioden 2014-2016. 

 

Registeret har som målsetning at behandlingsstatus skal oppdateres årlig med aktuell sykdomsmodulerende behandling, og om en ikke mottar slik behandling skal også dette oppgis og begrunnes. I løpet av rapporteringstiden er det gjort 11389 behandlingsoppdateringer med samtykke.

Ved utgangen av 2016 inneholdt registeret oppdatert behandlingsstatus for om lag 54 % av de 5842 pasientene med samtykke som var i live 31.12.2016. Det er stor geografisk forskjell på andel oppdaterte pasienter med hensyn på behandlingsstatus (Figur 2). Fem fylker (Østfold, Rogaland, Sør-Trøndelag, Troms og Finnmark) har en andel på over 80 % med Troms på topp med tilnærmet 100 % oppdatering.

Figur 2. Andel pasienter i Norsk MS-Register og Biobank med oppdatert behandlingsstatus 31.12.2016 fordelt på fylker.

 

Blant alle de registrerte pasientene fikk om lag 75 % sykdomsmodulerende behandling, og 25 % var registrert med «Ingen behandling». Inkludert i dette var det 3,2% som hadde «Ingen behandling» etter pasientens eget ønske eller på grunn av graviditet/graviditetsønske (Figur 3). Siden forventet andel på behandling er rundt 50-60 % viser resultatene at de inkluderte i registeret er selektert mot pasienter som mottar aktiv sykdomsmodulerende behandling.

Figur 3. Prosentvis fordeling av type behandling registrert i Norsk MS-Register og Biobank per 31.12.2016. 

Sykdomsdebut og diagnose

I de ulike lokale databasene i MS-registeret er det nå registrert opplysninger om totalt 9736 personer med MS. Av disse er 8298 i live per 01.09.2017. Tilsammen 6649 pasienter har signert samtykke for deltakelse i registeret, 5842 er i live mens 807 er døde. Disse har sykdomsdebut ved om lag 35-års alder, med dobbelt så høy forekomst blant kvinner og sykdomsforløp ved debut er fordelt med 83 % attakkpreget MS og 12 % primær progressiv MS (5 % ukjent).

MS-diagnosen baseres på påvisning av sykdomsaktivitet med spredning både i tid (flere attakk ved attakkpreget MS og progresjon over minst ett år ved progressiv sykdom) og sted (lokalisasjon i sentralnervesystemet). Ved innføring av nye diagnosekriterier tidlig på 2000-tallet («McDonald kriterier»), som ble revidert i 2005 og 2010, brukes MR-undersøkelser aktivt for å påvise en slik spredning av sykdomsaktivitet, uavhengig av klinisk erkjennbar sykdomsaktivitet. Dette gjenspeiles i registerpopulasjonen som viser at synkende antall pasienter har ≥ 2 attakk på tidspunktet for diagnose (Figur 4).

Figur 4. Antall attakk på diagnosetidspunktet hos pasienter med attakkpreget MS i Norsk MS-Register og Biobank.

 

I figur 5 sammenlignes regionale helseforetak (RHF) med hensyn på antall attakk ved diagnose for pasienter diagnostisert etter 2010. Her er det rapportert færrest pasienter fra Sør-Øst (49.2 %) som har to attakker ved diagnose mens i Nord er dette tallet vesentlig høyere (64.1 %). En mulig forklaring kan være at sykdomsforløp og antall attakk hos pasientene som har registrert «Ingen attakker» var uklart ved debut og diagnosetidspunktet,, mens det først senere i forløpet blir klart at dette var attakkpreget MS med tydelige attakker.

Figur 5. Antall attakk på diagnosetidspunktet hos pasienter med attakkpreget MS i Norsk MS-Register og Biobank fordelt på regionale helseforetak. Kun pasienter med RRMS og med diagnose etter 2010.

 

 

Figur 6 viser at det i økende grad foreligger MR undersøkelse på diagnosetidspunktet. Kun 1.7 % av dem med diagnose etter 2010 er uten registrert MR-undersøkelse. Ryggmargsvæskeanalyse er sentral ved diagnostikk ved MS. Funn av antistoffer i denne væsken, vist som oligoklonale bånd og indikerer immunbetennelse i sentralnervesystemet.  Om lag 90-95 % av pasienter med attakkpreget MS er forventet å ha oligoklonale bånd i ryggmargsvæsken. I Norsk MS-Register og Biobank har 94,5 % i siste tidsperiode (> 2010) fått påvist oligoklonale bånd i ryggmargsvæsken på diagnosetidspunktet. Antallet har steget fra om lag 81 % før 2000, parallelt med økt tilgjengelighet av isoelektrisk fokusering som er anbefalt metode for denne analysen (Figur 7 og 8).

Figur 6. Andel pasienter i Norsk MS-Register og Biobank hvor det er registrert magnetisk resonanstomografi-undersøkelse ved diagnosetidspunkt.

 

 
 
Figur 7. Andel pasienter i Norsk MS-Register og Biobank hvor det er påvist oligoklonale bånd i ryggmargsvæskeundersøkelsen på diagnosetidspunktet.

 


 
Figur 8. Andel pasienter i Norsk MS-Register og Biobank hvor metode for isoelektrisk fokusering er benyttet ved ryggmargsvæskeundersøkelse.

 

Disse funnene indikerer klar økt kvalitet i diagnostikk av sykdommen, og etterfølgelse av nasjonal faglig retningslinje. I tillegg ser vi også en gradvis reduksjon av tidsintervallet mellom debut av sykdom til endelig diagnosesetting (Figur 9). Fra om lag fem år i 1990 har dette tidsintervallet gradvis sunket til nå under ett år. Det er viktig med tidlig diagnose for å kunne starte behandling/oppfølging av MS-pasienter så tidlig som mulig etter debut av sykdommen. For de siste årene viser figuren et «kunstig» lavt tidsintervall siden en del pasienter som har debutert med MS de siste årene enda ikke er diagnostisert og dermed ikke er med i beregningene. Disse vil få registrert et lengre tidsintervall og følgelig trekke gjennomsnittet noe opp.

Figur 9. Gjennomsnittlig tidsintervall fra sykdomsdebut til diagnose i perioden 1990-2017 hos pasienter registrert i Norsk MS-Register og Biobank.

 

Behandlingsfrekvens og tid til behandlingsstart

Estimert behandlingsfrekvens er basert på NPR-tall over andel unike pasienter som mottok minst en behandling i løpet av 2016. Tallene er basert på justert MS prevalens fra NPR  og inneholder derfor en viss grad av usikkerhet. Figur 10 viser at det for 2016 var en gjennomsnittlig behandlingsfrekvens på om lag 53 %, med fortsatt vesentlige forskjeller i mellom fylkene/helseforetakene. Oppland har høyest behandlingsfrekvens med 62,0 % mens i Vestfold fikk kun 39,8 % av pasienter forebyggende MS-behandling i 2016. Sikre tall på denne behandlingsforskjellen krever komplett oppdatering av alle pasienter i registeret. Epidemiologiske tverrsnittsstudier fra flere fylker har vist at andel pasienter med attakkpreket MS utgjør 50-60 % av den totale MS-populasjonen. Det er denne pasientgruppen som har nytte av medikamentell behandling. Ny kunnskap de siste årene tyder på at også pasienter med progressiv sykdom med tegn til betennelsesaktivitet kan ha nytte av behandling. Et rimelig estimat over pasienter som har nytte av behandling bør derfor sannsynligvis være rundt 60 % av total populasjonen, og følgelig bør behandlingsfrekvensen være i samme størrelsesorden.

MS-registeret har hatt stort fokus på tilgjengelighet av behandling (gjenspeilet i behandlingsfrekvens) over flere år. Tidligere år har gjennomsnittlig behandlingsfrekvens vært om lag på 45 % med spredning fra 30-50 %. Tall fra 2016 med gjennomsnitt på over 50 % og spredning fra 40-60 % viser derfor en tydelig bedring.

Figur 10. Estimert andel personer (%) med MS som mottok sykdomsmodulerende (forebyggende) behandling i 2016 (behandlingsfrekvens) fordelt etter fylke.

 

For MS-pasienter med RRMS er det viktig å komme tidlig i gang med behandling etter diagnose. Figur 11 viser andel pasienter som får oppstart av behandling innen 90 dager (3 måneder) etter diagnose. Vi har kun sett på pasienter med diagnoseår fra og med 2010. Dette er tall med en del usikkerhet, siden retrospektivt diagnosetidspunktet kan være tidkrevende/vanskelig å hente fra journal. Utvalget er også begrenset til kun pasienter som har fått minst en behandling eller som har ingen behandling, men hvor dette er etter pasientens ønske. For noen fylker/helseforetak er tallene små grunnet begrenset dekningsgrad og kompletthet av data. Resultatene må derfor tolkes med betydelig forsiktighet.

Figur 11. Andel pasienter i Norsk MS-Register og Biobank med tid fra diagnose til oppstart av behandling  under 90 dager, fordelt på ulike fylker. Beregninger gjort på alle pasienter med diagnose etter 2010. Kun pasienter med attakkpreget MS ved debut er inkludert.
 

 

Tid fra diagnose til behandlingsstart kan reduseres ytterligere: Resultatene må tolkes med betydelig forsiktighet, men det er ikke tvil om at vi på denne kvalitetsindikatoren har forbedringsmuligheter. Registeret har mottatt finansiering og planlegger i løpet av 2018-2019 å gjennomføre et eget prosjekt med målsetning om å endre praksis for å redusere tiden fra diagnose til oppstart av behandling i MS-populasjonen.

Overlevelse

Totalt var det ved analysetidspunktet registrert 807 døde i Norsk MS-register og biobank. Overlevelsesanalyse viser at median overlevelse for pasientene var 568 måneder (47,3 år) etter debut av sykdommen. Det var signifikant forskjell i overlevelse ved sammenlikning av sykdomsforløp (attakkpreget MS > primær progressiv MS; Figur 12) og kjønn (kvinner > menn; Figur 13).

Figur 12. Tid (måneder) fra sykdomsdebut til død ved attakkpreget eller primær progressiv sykdom hos pasienter i Norsk MS-Register og Biobank.

 

 


Figur 13. Tid (måneder) fra sykdomsdebut til død fordelt etter kjønn hos pasienter i Norsk MS-Register og Biobank.


 

Kjønnseffekten på levealder gjenspeiler sannsynligvis forventet levealder i den generelle befolkningen, hvor kvinner lever lengre enn menn. Flere studier av dødelighet hos MS-pasienter viser i stedet at menn med MS har lavere dødelighet (mortalitetsrate) dersom en kontrollerer for kjønn og fødselsår.  

Fylkesvis måloppnåelse

Figur 14 summerer og rangerer de ulike fylkene med hensyn på måloppnåelse for dekningsgrad, behandlingsfrekvens (NPR), behandlingsoppstart ≤ 90 dager etter diagnose, oppdatert behandlingsstatus og diagnosetid. Grensene for de ulike nivåene er gitt under figuren og markert med grønt for «Høy», gul for «Middels» og rød for «Lav» måloppnåelse. I summeringen er «Lav» måloppnåelse gitt verdien 1, «Middels» 2 og «Høy» 3. Fylker med lik måloppnåelse har vi sortert alfabetisk på fylkesnavn.

Selv om ingen av helseforetakene/fykene har full uttelling har flere stor grad av måloppnåelse. Rangeringen gjenspeiler forskjeller både i registreringsaktivitet (dekningsgrad og kompletthet) og innen rutiner for behandling/oppfølging. I årets analyser har vi valgt å inkludere alle fylker/helseforetak, uavhengig av dekningsgrad. Det er imidlertid rimelig å tro at forskjellene vil utjevnes når vi får bedre dekningsgrad, og potensielle seleksjonsfeilkilder mimeres. Vi trenger også bedre data på tid fra diagnose til oppstart av behandling for å kunne gruppere fylkene bedre i forhold til kvalitet på behandling som gis.

Grensene for måloppnåelsene vil bli revurdert. På dekningsgrad og kompletthet kan vi ikke være fornøyd før vi nærmer oss 80-90 % og selvfølgelig aller helst 100 %.

Figur 14. Rangering av måloppnåelse relatert til dekningsgrad, behandlingsfrekvens (NPR), behandlingsoppstart ≤ 90 dager etter diagnose, oppdatert behandlingsstatus og tid fra symptomdebut til diagnose.

Dekningsgrad: Lav (<60 %); Middels (60-79 %); Høy (≥80 %)
Andel på behandling i 2016: Lav (<45 %); Middels (45-49 %); Høy (≥50 %)
Andel pasienter med oppstart av behandling innen 90 dager etter diagnose: Lav (≤60 %); Middels (60-79 %); Høy (≥80 %)
Andel pasienter med oppdatert behandlingsstatus: Lav (<60 %); Middels (60-79 %); Høy (≥80 %)
Andel pasienter med diagnosetid under 2 år: Lav (<60 %); Middels (60-79 %); Høy (≥80 %)

Årsrapporter