Gastronet

Hovedfunn: 
  • Rundt 1/3 av sykehusene i Gastronet oppnådde i tilstrekkelig grad en god tarmtømming før koloskopi
  • Bare 56 % av deltakende sykehus oppnådde en tilfredsstillende andel av fullstendige tykktarmsundersøkelser
  • Hos cirka 38 % av deltakende sykehusene hadde mer enn 10 % av pasientene sterke smerter under koloskopien
  • Hos nesten 1/3 av sykehusene i Gastronet ble polypper (utvekster av tarmslimhinnen som kan føre til kreft) ikke oppdaget i tilstrekkelig grad

Variasjonen mellom ulike sykehus er betydelig og andelen av undersøkelser som rapporteres til Gastronet (Dekningsgraden) er meget variabel blant sykehusene. God tømming av tarmen før undersøkelsen og en fullstendig inspeksjon av hele tykktarmen er viktig for at koloskopiundersøkelsen skal bli vellykket og for at vesentlige funn ikke overses. Resultatene fra 2017 viser at flere sykehus bør gjennomgå prosedyrer og pasientinformasjon for å forbedre rengjøringen før koloskopi. I tillegg må flere deltakende sykehus øke andelen av komplette koloskopier (det vil si at man har inspisert hele tykktarmen). 

En koloskopiundersøkelse kan være smertefull p.g.a. sammenvoksninger i magen etter tidligere operasjoner eller sykdommer. Med en god undersøkelsesteknikk og med hjelp av smertemidler kan denne andelen minimeres. Ved de fleste deltakende sykehus er andelen av smertefulle undersøkelser lav, men målet om at færrest mulig skal oppleve sterke smerter er ikke nådd. I en doktorgradsavhandling fra 2017 viste overlege Volker Moritz at andelen av smertefulle koloskopier reduseres hos sentre som deltar i Gastronet over tid.

Variasjonen av resultatene mellom sykehusene viser at det er fremdeles stort behov for forbedringsarbeid. Arbeidet med kursing for nye og erfarne endoskopører har derfor begynt og intensiveres. Dekningsgraden av rapporterende sykehus (80% av alle sykehus rapporterer inn enten koloskopi eller ERCP undersøkelser) virker tilfredstillende, men dekningsgraden av rapporterte undersøkelser (38% av alle koloskopier, 42% av alle ERCP) er fortsatt altfor lav. Noen sykehus er veldig flinke til å rapportere til Gastronet, det vil si at de har høy dekningsgrad, men altfor mange sykehus rapporterer meget ufullstendig eller ikke i det hele tatt.

Dekningsgrad

Tabell 1 viser antall polikliniske koloskopier og alle typer ERCP per helseforetak/sykehus som er registrert i Norsk Pasient Register (NPR). Dette er det antallet undersøkelser man går ut fra er gjennomført på sykehuset. I tillegg vises antall prosedyrer som er rapportert til Gastronet. Antall prosedyrer i Gastronet delt på antall prosedyrer i NPR gir dekningsgraden for Gastronet. Kun offentlige og private sykehus, men ikke private avtalespesialister er representert. Ved flere sykehus er dekningsgraden over 100%. Dette gjelder spesielt for ERCP, men også i noen grad for koloskopier. Det tyder på at registreringen i NPR i disse tilfellene har vært mangelfull.

Dekningsgraden skal helst ligger over 80%, det vil si at 80% av alle gjennomførte prosedyrer er rapportert til kvalitetsregisteret. I Gastronet lå dekningsgraden for koloskopier i 2017 på 38,3 %. Dette er en økning fra 2016 fra 36,5% (Se også tabell 2). Det gjøres store anstrengelser å øke denne dekningsgraden videre. Foreløpige data fra første halvparten av 2018 viser en 40 % økning av rapporterte koloskopier sammenliknet med første halvåret i 2017. Det tyder på en vesentlig økt dekningsgrad for 2018.

Dekningsgraden varierer sterkt fra helseforetak til helseforetak. I tillegg velger fortsatt flere helseforetak å ikke rapportere til Gastronet i det hele tatt. Endoskopikvaliteten ved helseforetak som rapporterer i lav grad eller ikke i det hele tatt kan ikke bedømmes.

Dekningsgraden vi har oppnådd gjør at konklusjoner som trekkes ut av resultatene må gjøres med stor varsomhet fordi det er mulig at resultater fra ikke rapporterte undersøkelser ville forandre våre målinger betydelig.

Tabell 1: Dekningsgrad for koloskopi og ERCP 2017

 

 

Koloskopi

ERCP

 

 

Reg.

Reg. i

Dekn.

Reg.

Reg. i

Dekn.

Region

Behandlingssted

i NPR

2016

Gastronet

2017

grad

i NPR

2016

Gastronet

2017

Grad

(%)

Sør-Øst

Vestre Viken (Drammen/ Bærum/Kongsb/Ringerike)

5694

2987

52,4

232

80

34,5

Lovisenberg diakonale sykehus

868

0

0

0

 

 

Diakonhjemmet sykehus

1519

195

12,8

39

1

2,5

Akershus universitetssykehus

3228

1211

37,5

220

19

8,6

Sykehuset Innlandet (Gjøvik/ Hamar/Lilleh./Elverum/Kongsv.)

4637

258

5,6

233

182

78,1

Sykehuset Østfold

3407

3516

103

272

306

112,5

Sørlandet sykehus (Arendal/K’sand/Flekkefjord)

2983

2840

95,2

179

198

110,6

Sykehuset i Vestfold (Tønsberg/Larvik)

3109

1774

57,1

141

52

36,9

Sykehuset Telemark (Skien/Notodden/Kragerø)

4044

2755

68,1

107

135

126,2

OUS HF (Rikshospital/Ullevål)

3951

686

17,4

1100

373

33,9

Sum, Helse Sør-Øst

33440

16222

48,5

2523

1345

53,3

Vest

Stavanger universitetssjukehus

2722

1126

41,4

266

246

92,5

Helse Fonna (Haugesund/Stord)

1670

246

14,7

107

108

100

Helse Bergen HF Haukeland

1920

0

0

329

0

0

Helse Førde

1502

0

0

60

0

0

Haraldsplass diakonale sykehus AS

856

0

0

46

0

0

Sum, Helse Vest

8670

1372

13

808

354

43,8

Midt

St. Olavs Hospital

4763

0

0

306

0

0

Helse Nord-Trøndelag -  Namsos

471

 

0

0

 

 

Helse Nord-Trøndelag -  Levanger

1342

0

0

81

0

0

Helse Møre og Romsdal - Molde

1064

1054

99,1

30

0

0

Helse Møre og Romsdal - Kristiansund

753

760

101

34

0

0

Helse Møre og Romsdal - Ålesund

1209

1137

94

74

0

0

Helse Møre og Romsdal - Volda

611

16

2,6

20

2

10

Sum, Helse Midt

10213

2967

29,1

545

2

0,4

Nord

Finnmarkssykehuset HF (Hammerf./Kirkenes)

1160

458

39,5

33

45

140

UNN Tromsø/Harstad

2522

1447

57,4

240

59

24,6

Nordlandssykehuset HF (Vesterålen/Lofoten/Bodø)

1933

213

11

96

0

0,0 %

Helgelandssykehuset HF (Sandnessj.)

1448

851

58,8

15

5

33,3 %

Sum Helse Nord

7063

2969

42

384

109

28,4 %

Private

Kalbakkenklinikken AS

710

0

0

0

 

 

Aleris Helse AS Oslo

1096

21

1,9

0

 

 

Ringvoll klinikken AS

649

164

25,3

0

 

 

Sum, private sykehus

2455

185

7,5

0

 

 

 

Sum, alle sykehus

61841

23715

38,3

4260

1811

42,5 %

 

Antall polikliniske koloskopier registrert i Norsk Pasient Register (NPR) og i Gastronet. ERCPer ble registrert for inneliggende og polikliniske pasienter. Det foreligger ingen NPR tall fra 2017 enda, derfor sammenliknes Gastronet tall fra 2017 med NPR tall fra 2016. Dekningsgraden må derfor tolkes med varsomhet. Dessverre foreligger NPR tall for alle helseregionene unntatt Helse Midt kun per Helseforetak og ikke per sykehus.

Tabell 2: Utvikling av dekningsgraden for koloskopi og ERCP fra 2014 til 2017 i prosent

 

2014

2015

2016

2017

Koloskopi

 

 

 

 

H Sør-Øst

41,4

40,9

48,9

48,5

H Vest

9,5

18,4

14,6

13

H Midt

20,6

21,4

22,3

29,1

H Nord

10,0

8,3

34,0

42

Private s.h.

10,8

4,5

12,1

7,5

Total

28,5

29,2

36,5

38,3

 

   

 

ERCP

   

 

H Sør-Øst

27,8

34,5

54,2

53,3

H Vest

45,6

38,4

41,1

43,8

H Midt

3,5

4,6

2,8 %

0,4

H Nord

0,0

0,0

28,4

28,4

Total

25,8

28,6

42,8

42,5

Kvalitetsindikatorer

Tab. 1 Kvalitetsindikatorer og kvalitetsmål

Kvalitetsindikator

 

Kvalitetsmål

Andel komplette koloskopier

(cøkumintubasjonsrate)

 

Minst 90%

Andel adekvat tømt tarm før koloskopi

 

Minst 90%

Andel koloskopier med sterke smerter

 

Maks. 10%

Andel koloskopier med polypper > 5mm

 

Minst 20%

Andel ERCP med oppnådd mål

 

Minst 90%

Andel ERCP som utløste en bukspyttkjertelbetennelse

Maks 4%

Andel av komplette koloskopier

Indikator 1. Andel av komplette koloskopier - cøkumintubasjonsrate

En kikkertundersøkelse av tykktarmen (koloskopi) utføres oftest for å avklare symptomer som for eksempel diare, tarmblødning og magesmerter. Slike symptomer kan tyde blant annet på betennelsessykdommer i tarmen, eller i noen tilfeller på forstadier av tykktarmskreft eller ferdig utviklet kreft. Koloskopiundersøkelser kan også brukes som screeningmetode for å finne forstadier av tarmkreft. En avgjørende forutsetning for å kunne oppdage sykdommer i tykktarmen er en fullstendig undersøkelse av alle organets deler inklusive den innerste delen av tykktarmen som heter cøkum. Intubasjonen av cøkum er derfor en forutsetning for en fullstendig undersøkelse av tykktarmen. 

En ufullstendig undersøkelse er assosiert med en redusert sannsynlighet for å oppdage såkalte adenomer, en polypptype som kan være et forstadium til kreft. Dersom man ikke oppdager og behandler polyppene i tykktarmen øker risikoen for tarmkreft hos den undersøkte. Det har blitt vist i studier at en lav andel fullstendige koloskopier (cøkumintubasjonsrate under 80 %) er assosiert med en signifikant økt risiko for senere kreft, sammenliknet med en høyere intubasjonsrate. I store populasjonsbaserte studier ligger gjennomsnittlig cøkumintubasjonsrate over 90 % og ofte over 95 %. Cøkumintubasjonsraten for alle koloskopisentre i Norge skal ligge over 90 %.

Hovedfunn:
Gjennomsnittlig cøkumintubasjonsrate ved alle koloskopisentre var 87,8 %. Ca. 56 % av koloskopisentre oppnådde en cøkumintubasjonsrate over 90%, ca. 74 % en intubasjonsrate over 85 %. Det ble registrert store variasjoner mellom ulike koloskopisentre mellom 74 og 96 %. Kvalitetsindikatoren måles for å kunne utføre målrettet kvalitetsforbedringsarbeid. Mål for dette arbeidet er å oppnå en cøkumintubasjonsrate på minst 90 % i alle koloskopisentre.

Figur 1. Cøkumintubasjonsrate

Søylene viser prosentandelen av fullstendige coloskopier. Ved resten av coloskopiene var undersøkelsen enten ufullstendig eller resultatet er ikke rapportert. Der søylene ikke når den vertikale røde linjen ble kvalitetsmålet med minst 90% fullstendige undersøkelser ikke nådd. Tallene bak koloskopisenternavnet viser antall registrerte prosedyrer i Gastronet fra dette senter. Resultater av sentra som har registrert mindre enn 100 undersøkelser må vurderes varsomt.

Tarmtømming før koloskopi

Indikator 2. Tarmtømming før koloskopi

God tømming av tarmen er viktig for at koloskopiundersøkelsen skal bli vellykket. Tarmtømmingskvaliteten påvirker to viktige mål ved koloskopi. Den er en forutsetning for å kunne inspisere tykktarmen i hele lengden og for å få en oversikt over alle slimhinnearealer. Dersom tømmingskvaliteten ikke er tilstrekkelig er det økt risiko for å overse viktige funn. Polypper som senere kan utvikle seg til kreftsvulster kan ligge gjemt under avføring. Når man ikke avdekker og behandler alle slike forandringer på grunn av utilstrekkelig tarmtømming er risikoen for å utvikle tykktarmskreft på et senere tidspunkt høyere enn etter en adekvat utført koloskopi. Ikke tilfredsstillende tarmtømming gjør derfor en gjentakelse av undersøkelsen eller gjennomføring av andre undersøkelsesformer nødvendig. Dette vil øke kostnader og føre til økt pasientubehag, samt mulighet for en økt komplikasjonsrate.

Metode: Tarmtømmingskvaliteten vurderes med hjelp av Boston Bowel Preparation Scale (BBPS) i hver av de tre hoveddelene av tykktarmen (nedre, midterste og innerste del) med hjelp av en skala fra 0 til 3 avhengig av hvor mye av slimhinnen som er synlig. I hver del må det oppnås en score på minst 2 for at tarmen kan betegnes som tilstrekkelig tømt. En totalscore på minst 6 har vist seg å være en grense for å kunne påvise vesentlige forandringer i tykktarmen. Et kvalitetskrav er at minst 90% av alle koloskopier skal utføres med tilfredsstillende tarmtømming. 

Hovedfunn: Av alle registrerte koloskopiundersøkelser var tarmtømmingen av tilstrekkelig kvalitet i 83,5 %. De fleste koloskopisentre rapporterte i 2017 en tilfredsstillende tarmtømmingskvalitet i 80 til 90 % av koloskopiundersøkelsene. Det tilstrebes dog en god tømmingskvalitet i minst 90% av tilfellene. Det ble registrert store variasjoner mellom ulike koloskopisentre. Andelen av koloskopier med tilfredsstillende tarmtømming varierte mellom 58 og 96 %. Lav andel med adekvat tarmtømmingskvalitet ved Molde sykehus skyldes i stor grad mangelfull rapportering. Ved koloskopisentre med en for liten grad av tilfredsstillende tarmtømming må man gå ut fra et forbedringspotensial av selve tarmtømmingsprosedyren og/eller prosedyrebeskrivelsen for pasientene. 

Figur 2. Andelen av koloskopier med adekvat tømt tarm

Søylene viser prosentandelen av koloskopier med adekvat tømt tarm. Ved resten av coloskopiene var tarmtømmingen enten utilfredsstillende eller resultatet ble ikke rapportert. Der søylene ikke når den vertikale røde streken er kvalitetsmålet med minst 90% godt tømte tarmer ikke nådd. Tallene bak senternavnet viser antall registrerte prosedyrer i Gastronet. Resultater av sentra som har registrert mindre enn 100 undersøkelser må vurderes varsomt.

Pasientrapporterte smerter

Indikator 3. Pasientrapporterte smerter under koloskopien – andel undersøkelser med sterke smerter

En koloskopi kan oppleves som smertefull og ubehagelig, og denne opplevelsen kan påvirke oppmøte til screeningundersøkelser eller undersøkelser i forbindelse med utredning av relevante symptomer. Sedering (beroligende medisiner) og smertebehandling kan redusere, men ikke eliminere ubehaget og kan i tillegg øke komplikasjonsfaren. Derfor skal alle som utfører koloskopier beherske en skånsom undersøkelsesteknikk. Til tross for dette, er det ikke i alle tilfeller mulig å utføre prosedyren helt smertefritt. For eksempel kan tidligere operasjoner i magen eller i underlivet ha ført til sammenvoksinger som kan gjøre en koloskopi mer ubehagelig. 

Det tilstrebes at minst 90 % av koloskopiundersøkelser skal foregå uten sterke smerter.

Hovedfunn: 10,4 % av alle pasienter som ble registrert i kvalitetsindikatorsystemet opplevde sterke smerter under koloskopien. Senterrelatert variasjon av resultatene er dog stor med en resultatspredning mellom 4 og 20 %.

Figur 3. Andel koloskopier med sterke smerter

Søylene viser prosentandelen av coloskopier med sterke smerter. Der søylene krysser den vertikale røde linjen er kvalitetsmålet med maksimal 10% undersøkelser med sterke smerter ikke nådd. Tallene bak senternavnet viser antall registrerte prosedyrer i Gastronet. Resultater av sentra som har registrert mindre enn 100 undersøkelser må vurderes varsomt.

Koloskopi med funn av polypp

Indikator 4. Andel undersøkelser med funn av minst en polypp med en diameter > 5 mm

Polypper er som regel godartete utvekster av slimhinnen i tykktarmen. Vi vet dog at noen av disse polyppene, spesielt de med en viss størrelse, kan være mulige forstadier til tarmkreft. Alle polypper i tykktarmen skal helst fjernes. Vi frykter at sannsynligheten for senere tarmkreft øker dersom ikke alle polypper oppdages og fjernes. Vi registrerer derfor andelen av koloskopier hvor det ble oppdaget polypper med en diameter > 5mm, fordi polypper av denne størrelsen kan ha potensial til å utvikle seg til kreftsvulster. Det er tilstrebet at minst en polypp med en diameter > 5 mm skal oppdages og fjernes i minst 20% av alle koloskopier. 

Figur 4 viser av koloskopier hvor polypper med en diameter > 5 mm ble oppdaget. Gjennomsnittet for alle sentre ligger ved 28% og dette er meget tilfredsstillende. Likevel varierer resultatene ved sentrene betydelig. Sentre med en prosentverdi under 20 har et sterkt behov for forbedring av resultatene. Resultatene fra screeningsentrene Moss og Bærum må ses særskilt fra de andre sentre fordi her undersøkes pasienter som har fått påvist blod i avføringen eller polypper i tidligere undersøkelser. Dette øker sannsynligheten for forekomst av større polypper i tykktarmen. Tallene bak senternavnet viser antall registrerte prosedyrer i Gastronet. 

Figur 4. Andel koloskopier med polyppfunn > 5 mm

Søylene viser andelen av koloskopier hvor polypper med en diameter > 5mm ble oppdaget (polyppdeteksjonsrate (PDR) > 5mm). Denne andelen skal ligge på minst 20%. Resultater for Screeningsentrene i Bærum og Moss må ses adskilt fra de andre sentrene (se tekst). Tall i parentes bak sykehuset viser antallet innrapporterte koloskopier. Resultater av sykehus med meget lave antall innrapporterte undersøkelser (<100) må tolkes meget tilbakeholdende.

Klinisk suksess

Indikator 5. Klinisk suksess – er målet med undersøkelsen oppnådd

En kikkertundersøkelse av gallegangene og bukspyttkjertelgangene (Endoskopisk retrograd cholangio-pancreaticografi – ERCP) blir gjennomført når andre undersøkelser har vist en sykdom i disse gangene med sikkerhet eller med stor sannsynlighet. En annen forutsetning er at denne sykdommen kan behandles eller lindres med hjelp av en ERCP. Man skyver en bøyelig kikkertslange (endoskop) gjennom munnen, spiserøret og magesekken ned til tolvfingertarmen hvor begge gangene ender med en felles åpning. Man kan skyve en tynn sonde inn i gangene og sprøyter kontrastvæske inn slik at man ser gangene godt under røntgengjennomlysning. Man kan i samme seanse fjerne gallestein, ta vevsprøver, legge drenasjerør dersom gangene er forstoppet i forbindelse med svulster eller betennelse. 
Prosedyren er komplisert og kan være teknisk vanskelig. Andel av prosedyrene der målet som man har hatt i utgangspunktet ble nådd gjenspeiler gjennomføringskvaliteten.  I internasjonal forskningslitteratur er det så langt ikke bestemt en grenseverdi som bestemmer andelen av vellykkete prosedyrer som anses som høy nok. 

Hovedfunn: I over 90 % av alle innrapporterte prosedyrer ble målet nådd helt eller i alle fall delvis med en variasjon mellom sykehusene fra 83% til 96%. Denne variasjonen tyder på et forbedringspotensial ved sykehus med en måloppnåelse under 90%. 

Figur 5. Andel ERCP der behandlingsmålet ble helt eller delvis oppnådd

Søylene viser prosentandelen av undersøkelsen der behandlingsmålet ble i alle fall delvis oppnådd. Vi kjenner ingen vitenskapelig grenseverdi som definerer når denne andelen er tilfredsstillende. Tallene bak sykehusnavnet viser antall innrapporterte undersøkelser. Resultater av sykehus som har rapportert veldig få (<30) ERCP til Gastronet er vanskelig å tolke fordi de er usikre og er derfor ikke tatt med i figuren. Tall i parentes bak sykehuset viser antall innrapporterte ERCP. 

Bukspyttkjertelbetennelser etter ERCP

6. Andel av ERCP som utløste en bukspyttkjertelbetennelse

Gallegangen og bukspyttkjertelgangen ender med en felles åpning i tolvfingertarmen. Manipulering av denne åpningen under en ERCP kan lett føre til en irritasjon og i noen tilfeller til en bukspyttkjertelbetennelse. Internasjonale retningslinjer antar at man må regne med en slik komplikasjon i ca. 4 % av alle undersøkelser. I de fleste tilfeller er en slik betennelse relativ mild og forbigående, den utløser da magesmerter og kvalme som gir seg etter få dager.  I noen få tilfeller kan en slik sykdom dog være utpreget og svært alvorlig. Den kan føre til langvarig behandling på sykehuset, til varige men og noen ganger til pasientens død. Gode undersøkelsesferdigheter og bruken av forebyggende medikamenter reduserer hyppigheten av bukspyttkjertelbetennelser etter ERCP. Utover det skal en ERCP gjennomføres kun etter at andre undersøkelser har vist sykdommer som ikke kan behandles eller videre diagnostiseres på annen måte.

Hovedfunn: I 77 (4,4%) av alle 1751 rapporterte ERCP undersøkelser fikk pasienten en bukspyttkjertelbetennelse. 16 tilfeller (0,9%) var alvorlig og førte til langvarig sykehusbehandling.  Dette er en komplikasjonsrate som ligger uvesentlig over nivået som må forventes ut fra internasjonale studier (inntil 4%). Likevel er sykehusrelatert variasjon av resultatene betydelig (0 og 13,3 %). Det må antas at sykehus med økt forekomst av bukspyttkjertelbetennelse etter ERCP har et forbedringspotensial, for eksempel gjennom forbedringstiltak for endoskopiferdigheter. 

Figur 6. Andel av ERCP som utløste en bukspyttkjertelbetennelse 

Søylene viser prosentandelen av pasienter som fikk en bukspyttkjertelbetennelse etter en ERCP (blå) og prosentandelen av bukspyttkjertelbetennelser som ble klassifisert som alvorlig (grønn). Den røde linjen markerer den prosentuale andelen av bukspyttkjertelbetennelser som må forventes etter internasjonale studier. Tallene bak sykehusnavnet viser antall innrapporterte undersøkelser. Sykehus som har rapportert veldig få (<30) er vanskelig å tolke fordi de er usikre og er derfor ikke tatt med i figuren. Tall i parentes bak sykehuset viser antall innrapporterte ERCP.

Årsrapporter