Norsk register for gastrokirurgi (NoRGast)

2018

Årets funn:
  • Dekningsgraden for NoRGast er raskt økende.
  • Stor gastrokirurgi er trygt i Norge.
  • Det er forskjeller i bruk av kikkhullskirurgi.
  • Det er små forskjeller i resultat av stor gastrokirurgi i Norge.

Et økende antall sykehus rapporterer nå til NoRGast og for flere operasjonstyper er det nær komplett dekningsgrad både for avdelinger og pasienter. Utfordringen er det store antallet sykehus som gjør reseksjoner for tykk- og endetarmskreft og hvor registreringen ennå ikke er komplett. Kravet om samtykke for hver eneste pasient er et vesentlig hinder for å oppnå full dekning. Videre sliter avdelingene med å finne resurser til selve registreringsarbeidet og flere rapporterer manglende støtte fra ledelsesnivå (over avdelingsnivå).

Stor gastrokirurgi er trygt i Norge sammenholdt med litteratur fra andre vestlige land. På grunn av noe variasjon i definisjoner er det flere resultatmål som vanskelig lar sag bruke for slik sammenligning, men rate for 30-dagers mortalitet er gunstig for den Norske kohorten. Sammenligning av reoperasjonsrate for lekkasje i tarmskjøt (anastomoselekkasje) viser også betryggende funn, men det er her noe usikkerhet rundt definisjoner i de materialer det sammenlignes med.

Det er forskjeller i bruk av kikkhullskirurgi mellom norske avdelinger som ikke kan forklares med forskjeller i pasientsammensetningen. Det er i dag dokumentert at kikkhullskirurgi (laparoskopi) har en gevinst for flere operasjonsgrupper og det er naturlig å forvente at alle avdelinger kan tilby en individualisert tilnærming med både åpen og laparoskopisk kompetanse.

Forskjeller i resultat mellom avdelingene er gjennomgående små. Slik diagrammene er presentert nå vil det alltid være noen som kommer ut med høyere andel komplikasjoner enn det nasjonale snittet og dette reflekterer ikke nødvendigvis et problem. Kun et fåtall avdelinger har resultater som skiller seg signifikant fra et nasjonalt gjennomsnitt. En må her huske at tallene er små og at forskjeller i pasientgruppens sammensetning kan variere. Det er et avgjørende kvalitetsforbedrende potensiale i å følge nasjonale resultater over tid og at enkeltavdelinger kontinuerlig kan måle seg selv mot et aggregert snitt av de øvrige sykehusene.

Om resultatene

For nærmere forklaring til begreper brukt i figurene: vennligst se "Hva måler vi". Med begrepet "reseksjon" menes fjerning av deler av eller et helt organ. "Konvertert" betyr inngrep som er startet med kikkhullsteknikk, men hvor en har gått over til åpent inngrep underveis. "Elektiv" betyr planlagt (ikke øyeblikkelig hjelp). Dette er basert på når på døgnet inngrepet er startet.

Resultatene kan deles i to grupper: 

1.    Dekningsgrad (er alle aktuelle sykehus med? Er alle pasienter i de aktuelle gruppene fra hvert sykehus med?).
2.    Resultater av kirurgisk behandling på nasjonalt- og avdelingsnivå for de forskjellige operasjonsgruppene

Fra et overordnet helseperspektiv er punkt 2 viktigst fordi det reflekterer behandlingen til alle pasientene og kan avdekke mønstre som kan forklare avvikende resultater med tilhørende mulighet for å anbefale justeringer av praksis. Resultater på avdelingsnivå er viktig fordi det setter den enkelte avdeling med eventuelt negativt avvikende resultater i posisjon til å sette inn tiltak for å korrigere dette.

I en samlet fremstilling av resultater på avdelingsnivå vil det alltid være forskjeller som igjen betyr at en avdeling vil ha lavest andel (rate) komplikasjoner; en annen høyest rate. Det er viktig å poengtere at dette ikke automatisk betyr at det gis bedre eller dårligere behandling på disse avdelingene. Det kan være tilfeldig variasjon eller forskjeller i pasientenes risikoprofil.

Tilfeldig variasjon

Det er statistisk nær umulig at alle har helt identiske resultater. Alle detaljerte opplistinger vil gi en rangering selv om forskjellene er svært små – og i praksis ikke viktige. For å skille mellom en tilfeldig variasjon og en reell forskjell er det angitt konfidensintervall som reflekterer antall pasienter i registeret i angjeldende gruppe og som vil si noe om sannsynligheten for at en forskjell bunner i tilfeldig variasjon. Konfidensintervallene (KI) er de tynne strekene med en liten tverrstrek i hver ende som strekker seg fra en avdelings angitte gjennomsnittsverdi og litt ut på hver side. Det kan også oppgis som tall, for eksempel:” Gjennomsnittlig liggetid etter operasjonen var 7 dager (95 % KI 6-8 dager)”. Den vanlige tolkningen av et slikt konfidensintervall er at gjennomsnittet av den målte liggetiden i det registrerte utvalget er på 7 dager. Basert på spredning i målene og antall pasienter er det 95 % sannsynlighet for at gjennomsnittet for alle pasienter i gruppen vil ligge mellom 6 og 8 dager. Hvis to avdelinger har forskjellige resultater men overlappende konfidensintervall er det vanlig å tolke dette som at forskjellen kan være tilfeldig og ikke nødvendigvis systematisk. Det kan dog ikke utelukkes at den er systematisk. Hvis konfidensintervallene ikke overlapper hverandre er det vanlig å tolke dette som at det sannsynligvis foreligger en systematisk (ikke tilfeldig) forskjell.

Forskjeller i risikoprofil

Dette kan skyldes at en avdeling aksepterer sykere pasienter enn en annen for kirurgi. Dette igjen kan bunne i forskjellig risikovurdering og forskjellig syn på hvilken risiko som er akseptabel, men også på at noen avdelinger får henvist høyrisikopasienter fra andre avdelinger. Registeret har flere variabler for å fange opp slik forskjell i risikoprofil (case-mix) slik at man kan korrigere for dette, men det vil alltid gjenstå noen variabler som ikke lett lar seg måle. 

Om komplikasjoner

Andel (rate) med alvorlige komplikasjoner (reoperasjoner, død og samlebetegnelsen Accordion III-VI) varierer mellom de forskjellige operasjonsgruppene. Noen operasjoner som isolert sett bedømmes som mindre risikable (tykktarmsreseksjon) kan ha høyere komplikasjonsrate enn operasjoner som bedømmes mer risikable (reseksjon av bukspyttkjertel og tolvfingertarm: Whipple’s operasjon). Dette skyldes at pasientgruppene er svært forskjellige. Whipple’s operasjon utføres kun som planlagt operasjon på utvalgte pasienter med godt funksjonsnivå og med få risikofaktorer. Dette fordi inngrepet i seg selv har høy risiko og fordi akseptabel ikke-kirurgisk symptomlindring kan tilbys. Tykktarmsoperasjoner derimot må regelmessig utføres som øyeblikkelig-hjelpoperasjoner på gamle, svekkede pasienter med alvorlig lunge- og hjertesykdom fordi det foreligger tarmslyng eller blødning som ikke kan avhjelpes godt på annet vis. Det er i denne gruppen mye mindre rom for å selektere frem en gruppe med lav totalrisiko. Av dette følger at komplikasjonsraten for tykktarmsreseksjon (kolonreseksjon) ikke automatisk gir et gyldig bilde av prognosen for en individuell pasient med lav risiko som skal gjennomgå et planlagt (elektivt) inngrep. 

Dekningsgrad

Det er ikke utført egen dekningsgradsanalyse for 2017. Neste analyse vil bli gjort for 2018 og publiseres i neste års årsrapport. 

Tykktarm (Kolon)

Nesten 2 av 3 inngrep (62 %) ble startet med kikkhullsteknikk, og under 11 % av disse gikk en over til åpen kirurgi underveis (konvertering). Det er flere forskjellige ikke-maligne sykdomsgrupper i tykktarm som behandles med kirurgi (inflammatorisk tarmsykdom, divertikkelsykdom osv). Noe av forskjellene mellom sykehusene i bruk av kikkhullsteknikk kan skyldes at noen større sykehus har ansvar for behandling av inflammatorisk tarmsykdom.

Figur 1: Bruk av kikkhullsteknikk ved planlagte reseksjoner av tykktarm for godartede lidelser 


Andel laparoskopi (konverterte inngrep inkludert) inkl.95% konf.int.

 

Kikkhullsteknikk ble benyttet ved 69 % av inngrepene i 2017, og denne andelen er lett stigende sammenholdt med foregående år. Det er forskjell mellom avdelingene i bruk av kikkhullsteknikk som trolig ikke skyldes forskjeller hos pasientene som behandles, men reflekterer forskjell i holdninger til kikkhullskirurgi lokalt i de kirurgiske miljøene.

Figur 2: Bruk av kikkhullsteknikk ved planlagte reseksjoner av tykktarm for kreft


Andel laparoskopi (konverterte inngrep inkludert) inkl.95% konf.int.

 

Andel pasienter med Accordion score 3 eller høyere tilsvarer andel pasienter som opplever en alvorlig komplikasjon etter inngrepet. Totalt opplevde 21 % av pasientene dette. Det foreligger forskjeller mellom sykehusavdelingene som delvis kan skyldes forskjeller i pasientgruppene, og for mange avdelinger er antall inngrep lavt slik at tilfeldige variasjoner kan gi utslag. 

Figur 3: Komplikasjoner etter planlagte reseksjoner av tykktarm for godartede lidelser


Andel med accordion score >=3 inkl.95% konf.int.


Andel pasienter med Accordion score 3 eller høyere tilsvarer andel pasienter som opplever en alvorlig komplikasjon etter inngrepet. Tilsammen 15 % av pasientene operert i 2017 opplevde dette. Det er trolig ikke store forskjeller i sykdomsstadium mellom pasientene som behandles ved de forskjellige sykehusene. Kun OUS Ullevål skiller seg signifikant fra landsgjennomsnittet, men dette skyldes hovedsakelig flere av de minst alvorlige komplikasjonene (Accordion grad 3) og kan kanskje reflektere forskjeller i klinisk håndtering av moderate komplikasjoner.

Figur 4: Komplikasjoner etter planlagte reseksjoner av tykktarm for kreft


Andel med accordion score >=3 inkl.95% konf.int.

 

Andel pasienter som fikk anlagt en skjøt i tarmen som måtte reopereres for lekkasje i skjøten (lekkasje hos pasienter under risiko). En slik lekkasje er en alvorlig komplikasjon som kan medføre behov for utlagt tarm, organsvikt og i verste fall død. Totalt 4 % av pasientene opplevde en slik lekkasje i 2017. Ingen av sykehusavdelingene skiller seg signifikant ut fra landsgjennomsnittet.

Figur 5: Anastomoselekkasje etter planlagte reseksjoner av tykktarm for godartede lidelser


Andel anastomoselekkasje inkl.95% konf.int.

 

Andel pasienter som fikk anlagt en skjøt i tarmen som måtte reopereres for lekkasje i skjøten (lekkasje hos pasienter under risiko). En slik lekkasje er en alvorlig komplikasjon som kan medføre behov for utlagt tarm, organsvikt og i verste fall død. Totalt 4 % av pasientene opplevde en slik lekkasje i 2017. Ingen av sykehusavdelingene skiller seg signifikant ut fra landsgjennomsnittet.  

Figur 6: Anastomoselekkasje etter planlagte reseksjoner av tykktarm for kreft


Andel anastomoselekkasje inkl.95% konf.int.

Endetarm (Rektum)

Tilsammen 73 % av pasientene ble operert med kikkhullsteknikk i 2017, og dette er en økning fra forutgående år. Tre avdelinger (Drammen, Bærum og Gjøvik) benyttet kikkhullsteknikk ved samtlige inngrep. Noen pasienter har stor innvekst i naboorganer i bekkenet som vanskeliggjør kikkhullsteknikk, og disse pasientene blir ofte operert ved universitetssykehusene. 

Figur 7: Bruk av kikkhullsteknikk ved reseksjon av endetarm


Andel laparoskopi (konverterte inngrep inkludert) inkl.95% konf.int.

 

Andel pasienter med Accordion score 3 eller høyere tilsvarer andel pasienter som opplever en alvorlig komplikasjon etter inngrepet. 18 % av pasientene opplevde en slik komplikasjon i 2017. 

Figur 8: Komplikasjoner etter reseksjon av endetarm


Andel med accordion score >=3 inkl.95% konf.int.

 

Andel pasienter som fikk anlagt en skjøt i tarmen som måtte reopereres for lekkasje i skjøten. Tilsammen 4 % av pasientene opplevde dette i 2017. Det er ikke store forskjeller mellom sykehusene. Ahus og SØ-Kalnes har ikke registrert komplette tall for 2017, men sykehusene Gjøvik, Kristiansand, Stavanger og Tønsberg rapporterte ingen slike lekkasjer i 2017. 

Figur 9: Anastomoselekkasje etter reseksjon av endetarm

Andel anastomoselekkasje inkl.95% konf.int.

Lever

I 2017 ble det benyttet kikkhullsteknikk ved 43 % av leverreseksjonene i Norge. Dette er en lett økning fra foregående år. UNN Tromsø og OUS Rikshospitalet benyttet i større grad kikkhullsteknikk ved leverinngrep enn St.Olavs og Haukeland.

Figur 10: Bruk av kikkhullsteknikk ved reseksjon av lever


Andel laparoskopi (konverterte inngrep inkludert) inkl.95% konf.int.

 

Andel pasienter med Accordion score 3 eller høyere tilsvarer andel pasienter som opplever en alvorlig komplikasjon etter inngrepet. 20 % av pasientene opplevde en slik komplikasjon i 2017, som er lavere enn tidligere år.

Figur 11: Komplikasjoner etter reseksjon av lever

Andel med accordion score >=3 inkl.95% konf.int.

Bukspyttkjertel (Pankreas)

Kun 107 slike inngrep ble gjort på landsbasis i 2017. Tilsammen 44 % av inngrepene ble gjort ved hjelp av kikkhullsteknikk. 

Figur 12: Bruk av kikkhullsteknikk ved reseksjon av kropp/hale eller hele bukspyttkjertel


Andel laparoskopi (konverterte inngrep inkludert) inkl.95% konf.int.

 

Andel pasienter med Accordion score 3 eller høyere tilsvarer andel pasienter som opplever en alvorlig komplikasjon etter inngrepet. 1 av 4 pasienter opplevde en alvorlig komplikasjon i 2017. Det er relativt hyppig å utvikle lekkasje fra resterende bukspyttkjertel etter at bukspyttkjertelens kropp/hale fjernes, og det kan bli nødvendig med innleggelse av nye dren (prosedyre utført av røntgenleger) eller reoperasjon.

Figur 13: Komplikasjoner etter reseksjon av kropp/hale eller hele bukspyttkjertel


Andel med accordion score >=3 inkl.95% konf.int.

 

Andel pasienter med Accordion score 3 eller høyere tilsvarer andel pasienter som opplever en alvorlig komplikasjon etter inngrepet. Whipples operasjon er et stort kirurgisk inngrep hvor kirurgiske komplikasjoner opptrer relativt hyppig. Blødning fra større blodårer som er delt under operasjonen og lekkasje fra skjøten mellom resterende bukspyttkjertel og tynntarm er de hyppigste og mest alvorlige komplikasjoner. 1 av 3 pasienter (31 %) opplevde en alvorlig komplikasjon etter dette inngrepet i 2017, og 17 % måtte opereres på ny.

Figur 14: Komplikasjoner etter reseksjon av bukspyttkjertelhode, tolvfingertarm og gallegang (Whipples)


Andel med accordion score >=3 inkl.95% konf.int.

Spiserør (Øsofagus)

Ved reseksjoner av spiserør må kirurgene ofte ha tilgang til både brysthule og bukhule under inngrepet. Tilsammen 82 % av inngrepene i brysthule ble gjennomført med kikkhullsteknikk i 2017. Alle avdelinger har en høy andel bruk av kikkhullsteknikk i brysthulen (thorakoskopi).

Figur 15: Bruk av kikkhullsteknikk i brysthulen ved reseksjon av spiserør (tilgang i thorax)

 

OUS og St Olavs benytter kikkhullsteknikk i bukhulen ved nesten alle reseksjoner av spiserør, men Haukeland og UNN Tromsø i all hovedsak bruker åpen teknikk. Dette representerer en bevisst forskjell i etablerte teknikker i de respektive avdelingene for rekonstruksjon av spiserøret.

Figur 16: Bruk av kikkhullsteknikk i bukhulen ved reseksjon av spiserør (tilgang i abdomen)


Andel pasienter med Accordion score 3 eller høyere tilsvarer andel pasienter som opplever en alvorlig komplikasjon etter inngrepet. Kirurgiske inngrep hvor spiserøret blir helt eller delvis fjernet og rekonstruert ved hjelp av magesekk eller tarm er store og kompliserte inngrep med betydelig andel alvorlige komplikasjoner. Over halvparten av pasientene (54 %) opplevde en alvorlig komplikasjon etter slik type kirurgi i 2017.

Figur 17: Komplikasjoner etter reseksjon av spiserør

Andel med accordion score >=3 inkl.95% konf.int.

Magesekk (Ventrikkel)

Over halvparten av pasientene ble operert med kikkhullsteknikk. Det foreligger forskjeller mellom avdelingene som trolig reflekterer forskjellige holdninger til kikkhullskirurgi for denne type kirurgi blant kirurgene ved de forskjellige sykehusene.

Figur 18: Bruk av kikkhullsteknikk ved reseksjon av magesekk


Andel laparoskopi (konverterte inngrep inkludert) inkl.95% konf.int.

 

Andel pasienter med Accordion score 3 eller høyere tilsvarer andel pasienter som opplever en alvorlig komplikasjon etter inngrepet. Nesten 3 av 10 pasienter opplevde en slik komplikasjon i 2017.

Figur 19: Komplikasjoner etter reseksjon av magesekk


Andel med accordion score >=3 inkl.95% konf.int.

Årsrapporter