Norsk register for gastrokirurgi (NoRGast)

Resultater publisert i 2017

Hovedfunn:
  • Markant forskjell i bruk av kikkhullskirurgi mellom avdelingene
  • Noen inngrep er beheftet med en betydelig andel alvorlige komplikasjoner og død
  • De fleste forskjeller mellom avdelinger er små og skyldes sannsynligvis tilfeldig variasjon
  • Store kirurgiske reseksjoner i fordøyelsessystemet utføres trygt i Norge sammenlignet med internasjonale data

Formelle reseksjoner i fordøyelsessystemet (spiserør, magesekk, tykk- og endetarm, lever og bukspyttkjertel) er store operasjoner som utføres trygt i Norge basert på sammenligning med internasjonale data. Allikevel er noen inngrep beheftet med en betydelig andel alvorlige komplikasjoner og død. De fleste forskjellene i resultat mellom avdelinger er små og skyldes sannsynligvis tilfeldig variasjon. Noen få utslag synes å være systematiske avvik (ikke overlappende konfidensintervall). Det er en markant forskjell i bruk av kikkhullskirurgi mellom avdelingene, spesielt for reseksjoner av tykk- og endetarm og lever. Dette kan sannsynligvis ikke forklares av forskjell i pasientsammensetning, men representerer i stedet bevisste forskjeller i strategi.

Om resultatene

For nærmere forklaring til begreper brukt i figurene: vennligst se "Hva måler vi". Med begrepet "reseksjon" menes fjerning av deler av eller et helt organ. "Konvertert" betyr inngrep som er startet med kikkhullsteknikk, men hvor en har gått over til åpent inngrep underveis. "Elektiv" betyr planlagt (ikke øyeblikkelig hjelp). Dette er basert på når på døgnet inngrepet er startet.

Resultatene kan deles i to grupper: 

1.    Dekningsgrad (er alle aktuelle sykehus med? Er alle pasienter i de aktuelle gruppene fra hvert sykehus med?).
2.    Resultater av kirurgisk behandling på nasjonalt- og avdelingsnivå for de forskjellige operasjonsgruppene

Fra et overordnet helseperspektiv er punkt 2 viktigst fordi det reflekterer behandlingen til alle pasientene og kan avdekke mønstre som kan forklare avvikende resultater med tilhørende mulighet for å anbefale justeringer av praksis. Resultater på avdelingsnivå er viktig fordi det setter den enkelte avdeling med eventuelt negativt avvikende resultater i posisjon til å sette inn tiltak for å korrigere dette.

I en samlet fremstilling av resultater på avdelingsnivå vil det alltid være forskjeller som igjen betyr at en avdeling vil ha lavest andel (rate) komplikasjoner; en annen høyest rate. Det er viktig å poengtere at dette ikke automatisk betyr at det gis bedre eller dårligere behandling på disse avdelingene. Det kan være tilfeldig variasjon eller forskjeller i pasientenes risikoprofil.

Tilfeldig variasjon

Det er statistisk nær umulig at alle har helt identiske resultater. Alle detaljerte opplistinger vil gi en rangering selv om forskjellene er svært små – og i praksis ikke viktige. For å skille mellom en tilfeldig variasjon og en reell forskjell er det angitt konfidensintervall som reflekterer antall pasienter i registeret i angjeldende gruppe og som vil si noe om sannsynligheten for at en forskjell bunner i tilfeldig variasjon. Konfidensintervallene (KI) er de tynne strekene med en liten tverrstrek i hver ende som strekker seg fra en avdelings angitte gjennomsnittsverdi og litt ut på hver side. Det kan også oppgis som tall, for eksempel:” Gjennomsnittlig liggetid etter operasjonen var 7 dager (95 % KI 6-8 dager)”. Den vanlige tolkningen av et slikt konfidensintervall er at gjennomsnittet av den målte liggetiden i det registrerte utvalget er på 7 dager. Basert på spredning i målene og antall pasienter er det 95 % sannsynlighet for at gjennomsnittet for alle pasienter i gruppen vil ligge mellom 6 og 8 dager. Hvis to avdelinger har forskjellige resultater men overlappende konfidensintervall er det vanlig å tolke dette som at forskjellen kan være tilfeldig og ikke nødvendigvis systematisk. Det kan dog ikke utelukkes at den er systematisk. Hvis konfidensintervallene ikke overlapper hverandre er det vanlig å tolke dette som at det sannsynligvis foreligger en systematisk (ikke tilfeldig) forskjell.

Forskjeller i risikoprofil

Dette kan skyldes at en avdeling aksepterer sykere pasienter enn en annen for kirurgi. Dette igjen kan bunne i forskjellig risikovurdering og forskjellig syn på hvilken risiko som er akseptabel, men også på at noen avdelinger får henvist høyrisikopasienter fra andre avdelinger. Registeret har flere variabler for å fange opp slik forskjell i risikoprofil (case-mix) slik at man kan korrigere for dette, men det vil alltid gjenstå noen variabler som ikke lett lar seg måle. 

Om komplikasjoner

Andel (rate) med alvorlige komplikasjoner (reoperasjoner, død og samlebetegnelsen Accordion III-VI) varierer mellom de forskjellige operasjonsgruppene. Noen operasjoner som isolert sett bedømmes som mindre risikable (tykktarmsreseksjon) kan ha høyere komplikasjonsrate enn operasjoner som bedømmes mer risikable (reseksjon av bukspyttkjertel og tolvfingertarm: Whipple’s operasjon). Dette skyldes at pasientgruppene er svært forskjellige. Whipple’s operasjon utføres kun som planlagt operasjon på utvalgte pasienter med godt funksjonsnivå og med få risikofaktorer. Dette fordi inngrepet i seg selv har høy risiko og fordi akseptabel ikke-kirurgisk symptomlindring kan tilbys. Tykktarmsoperasjoner derimot må regelmessig utføres som øyeblikkelig-hjelpoperasjoner på gamle, svekkede pasienter med alvorlig lunge- og hjertesykdom fordi det foreligger tarmslyng eller blødning som ikke kan avhjelpes godt på annet vis. Det er i denne gruppen mye mindre rom for å selektere frem en gruppe med lav totalrisiko. Av dette følger at komplikasjonsraten for tykktarmsreseksjon (kolonreseksjon) ikke automatisk gir et gyldig bilde av prognosen for en individuell pasient med lav risiko som skal gjennomgå et planlagt (elektivt) inngrep. 

Dekningsgrad

Dekningsgrad for NoRGast beregnes på bakgrunn av sammenligning med antall reseksjoner registrert i registeret med antall reseksjoner innrapportert til Norsk Pasientregister (NPR) for samme tidsperiode. Grunnet oppdatering av et elektronisk pasientjournal-system (EPJ), DIPS gjort i løpet av 2016 oppsto et avvik i rapportene mellom DIPS og NPR. Dekningsgradsanalysen for 2016 bør derfor tolkes med noe varsomhet. 

Tabell 1. Total dekningsgrad per RHF, 2016.
 

Total dekningsgrad for hvert regionalt helseforetak

Varierende fra 81,2% i Helse Nord til 34,2% i Helse Sør-Øst. Flere store enheter i Helse Sør-Øst har startet registrering mot slutten av 2016 og begynnelsen av 2017, og vi forventer at dekningsgraden her vil øke betydelig for 2017.

Tabell 2. Total dekningsgrad per sykehus, 2016.
 

Total dekningsgrad per sykehus

7 enheter har > 70% dekningsgrad, og av disse har Lillehammer, Haukeland, Molde, Mo i Rana og UNN Tromsø > 80%.  Felles for alle disse er oppstart registrering i 2014 eller 2015, og at 2016 presenterer en komplett års-kohort. Sykehus som OUS (53%), Bærum (21,5%), SS Kristiansand (56,5%), NLS Bodø (46,2%) og UNN Harstad (68,4) startet alle opp registrering i løpet av 2016, men har likevel oppnådd moderat dekningsgrad for hele året samlet, som kan tyde på en relativt komplett registrering etter oppstart. St. Olavs hospital Trondheim (63,3%) og Ålesund Sykehus (24,1%) har begge vært innmeldt i registeret siden 2014/2015, og dekningsgraden ved disse enheter er bekymringsverdig lav. 

Tykktarm (kolon)

Det foreligger variasjoner mellom avdelingene som ikke kan forklares av regionale funksjonsfordelinger eller pasientgruppens sammensetning, men som trolig reflekterer forskjellige holdninger til kikkhullsteknikk som førstevalg. Samlet ble 55% av inngrepene fullført med kikkhullsteknikk.

Figur 1: Andel av planlagte tykktarmsreseksjoner utført med kikkhullsteknikk (laparoskopi).

 

 

Tall for alle sykehus er samlet da data er for små til å presenteres på avdelingsnivå. Nesten 80% av inngrepene ble gjort med åpen teknikk. 

Figur 2: Tilgang til bukhulen (abdomen) benyttet ved øyeblikkelig-hjelp kolonreseksjoner.

 

Dekningsgraden er lav for noen av avdelingene og resultatene må tolkes med forsiktighet. Blant avdelingene med høy dekningsgrad har Drammen og UNN Tromsø lave observerte komplikasjonsrater (begge < 10%) sammenholdt med Molde og Mo i Rana (begge >22%). Antall inngrep på avdelingsnivå tatt i betraktning er variasjonene likevel nokså moderate, og reflekterer ikke sikkert reelle forskjeller i behandlingskvalitet. Haukeland rapporterer en høy mortalitetsrate.

Figur 3: Komplikasjoner etter planlagte tykktarmsreseksjoner.

 

 

Den samlede komplikasjonsbyrden og ikke minst dødelighet innen 30 dager (Accordion 6) er som forventet betydelig høyere enn ved elektiv kirurgi. 

Figur 4: Komplikasjoner etter øyeblikkelig-hjelp kolonreseksjoner.
 

 

Totalt blir 10,5% av pasientene reoperert. Blant avdelingene med høy dekningsgrad rapporterer Drammen og UNN Tromsø lav rate reoperasjoner (begge < 8%) sammenlignet med Mo i Rana og Stavanger, men resultatene er ikke statistisk avvikende for noen av avdelingene.

Figur 5: Reoperasjoner innen 30 dager med ny tilgang til bukhulen, planlagte kolonreseksjoner.  

 

Kun pasienter som har fått anlagt ny skjøt (anastomose) i primærinngrep er inkludert i nevneren. Samlet ligger raten for planlagte kolonreseksjoner på 4,2%, hvilket er helt på linje med populasjonsbaserte studier fra kvalitetsregistre i blant annet Sverige, Danmark og Nederland. Blant avdelingene med høy dekningsgrad er det relativt små variasjoner.

Figur 6: Rate av pasienter reoperert med ny tilgang til bukhulen hvor anastomoselekkasje er hovedfunn.

Rektum (endetarm) 

Dekningsgraden for rektumreseksjoner i 2016 varierer mye mellom de bidragende avdelinger. Resultatene for avdelinger med lav dekningsgrad må tolkes med forsiktighet.

Resultater presentert for alle sykehus totalt og på avdelingsnivå. 55% av rektumreseksjonene ble fullført med kikkhullsteknikk. Det observeres betydelige forskjeller på enhetsnivå. Dette kan representere bevisste strategiforskjeller mellom avdelingene, men forskjeller i pasientgruppene grunnet regionale funksjonsfordelinger kan også bidra. 

Figur 7: Tilgang til bukhulen ved endetarmskirurgi i 2016.

 

Totalt 18% av pasientene opplevde en vesentlig komplikasjon. Dødeligheten er lav. Tall er ikke justert for avdelingsvise variasjoner i andel bestrålte eller type endetarmsreseksjon. OUS har lav dekningsgrad, og tallene herfra kan til tross for avvik derfor ikke vurderes.

Figur 8: Komplikasjoner etter rektumreseksjoner presentert samlet og på sykehusnivå.

 

 

Totalt 10,4% blir reopererte. Variasjonen mellom avdelinger med høy dekningsgrad synes å være liten. 

Figur 9: Reoperasjoner innen 30 dager med ny tilgang til bukhulen, alle rektumreseksjoner.

 

   

Kun pasienter som har fått anlagt ny anastomose i primærinngrep er inkludert i nevneren. For alle sykehus samlet ligger lekkasjeraten på 6,0%. Tallene på avdelingsnivå er for små til å vurdere forskjeller, men det synes å foreligge relativt liten variasjon mellom avdelingene. SS Kristiansand og NS Bodø rapporterer for 2016  ingen lekkasjer etter rektumreseksjon med ny anastomose.

Figur 10: Rate av pasienter reoperert med ny tilgang til bukhulen hvor anastomoselekkasje er hovedfunn.

Lever

For leverreseksjoner har deltagende avdelinger relativt høy dekningsgrad for 2016, samlet på >90%.

Totalt ble 36% av alle leverreseksjoner fullført med kikkhullsteknikk (laparoskopi). OUS Rikshospitalet og UNN Tromsø fullfører >40% laparoskopisk, mens Haukeland Universitetssykehus og spesielt St. Olavs Hospital hovedsakelig benytter åpen teknikk. OUS Rikshospitalet vil som landets største avdeling ha en høyere andel kompliserte pasienter. Forskjellene mellom avdelingene i bruk av laparoskopi kan neppe forklares av variasjoner i pasientgruppene, men representerer trolig forskjellige holdninger til laparoskopisk teknikk.

Figur 11: Tilgang til bukhulen benyttet ved leverreseksjoner

 

 

Haukeland Universitetssykehus har høyest total komplikasjonsrate, men denne differansen skyldes hovedsakelig den mildeste kategorien av de vesentlige komplikasjonene (Accordion grad 3) som utgjøres av blant annet drensinnleggelse. Denne forskjellen kan representere forskjellig tradisjon for håndtering av postoperative væskeansamlinger i bukhulen etter leverkirurgi. Totalt sett domineres komplikasjonene etter leverkirurgi av "lette" komplikasjoner (Accordion 3), og andelen pasienter som opplever reoperasjon, organsvikt eller død er svært lav (5%).

Figur 12: Andel alvorlige komplikasjoner etter leverreseksjoner.
 


 

Få pasienter ble reoperert (tilsammen 4,4%) og antall inngrep tatt i betraktning synes det å foreligge små forskjeller mellom avdelingene.

Figur 13: Andel pasienter operert med leverreseksjon som ble reoperert med ny tilgang til bukhulen innen 30 dager.

Bukspyttkjertel

Dekningsgraden for pankreasreseksjoner for 2016 er høy, tilsammen 88%. Ingen av avdelingene har dekningsgrad under 80%.

Reseksjon av bukspyttkjertelhode og tolvfingertarm (Whipple's prosedyre):

Den totale andelen pasienter som får en vesentlig komplikasjon er nesten 30%.  Raten vesentlige komplikasjoner varierer mellom 25 og 38% mellom avdelingene, men tallene på avdelingsnivå er små. OUS Rikshospitalet har høyest volum, og lavest observert rate vesentlige komplikasjoner.

Figur 14: Andel komplikasjoner etter Whipple.

 

OUS Rikshospitalet har lavest rate (10%) og UNN Tromsø har høyest rate (25%). Tallene på avdelingsnivå er små. Variasjoner i reoperasjonsrate kan til en viss grad også påvirkes av forskjeller i strategi for håndtering av moderate lekkasjer.

Figur 15: Reoperasjonsrate Whipple: Tilsammen 15,5% blir reoperert innen 30 dager.



Andre pankreasreseksjoner (andre reseksjoner av bukspyttkjertel)

Samlet ble nesten 60% av inngrepene fullført laparoskopisk. Bruken av kikkhullsteknikk synes å variere mellom sykehusene, men tallene på avdelingsnivå er små. Ved OUS Rikshospitalet ble nesten 90% fullført laparoskopisk, mens de andre avdelingene i mer varierende grad synes å benytte laparoskopisk teknikk. 

Figur 16: Tilgang til bukhulen ved andre pankreasreseksjoner (hovedsakelig halereseksjoner).

 

 

Figur 17: Andel alvorlige komplikasjoner etter andre reseksjoner av bukspyttkjertel: Samlet andel vesentlige komplikasjoner er 22%, og utgjøres i all hovedsak av den mildeste graden (Accordion grad 3). Det foreligger relativt små variasjoner mellom avdelingene. 


 
Figur 18: Reoperasjoner etter andre reseksjoner av bukspyttkjertel: Totalt 5,2% ble reoperert med ny tilgang til bukhulen, og det er liten eller ingen variasjon avdelingene imellom.