Norsk porfyriregister

Hovedfunn:
  • Flere porfyripasienter bør gå til årlig kontroll
  • Andelen AIP, PV og HCP-pasienter over 50 år som får utført årlig leverundersøkelser har økt de siste 3 årene, men er fremdeles for lav. 
  • For mange PCT-pasienter rapporterer  om symptomer forenelig med tilbakefall. 

Resultater fra Norsk porfyriregister viser at 62 % av registerdeltagerne med aktiv AIP/PV/HCP og 66 % av deltagere med PCT, oppgir å gå til årlig kontroll. Prosentandelen har holdt seg stabil de tre siste årene for de med akutte porfyrisykdommer. For PCT har registeret kun data fra 2017. Målet er at 80 % av PCT-pasientene skal gå til årlig kontroll. 

Andelen pasienter over 50 år med AIP, PV og HCP som får utført årlig bildeundersøkelse av lever har økt det siste året. I 2017 rapporterte 64 % av de med aktiv sykdom og 37 % av de med latent sykdom at de fikk utført dette årlig. Målet er at 75 % skal få utført dette årlig innen 2021 noe som betyr at prosentandelen fortsatt er lav, spesielt for de med latent sykdom. 

Totalt 90 av 296 deltagere med PCT , rapporterte å ha hatt enten blemmer og/eller sår/skjør hud de siste 12 måneder. At en tredjedel rapporterte symptomer som kan være forenelig med tilbakefall av PCT-sykdommen er høyt når nye episoder med symptomer kan forebygges ved å sende inn kontrollprøve. 

Ulike porfyrisykdommer 

NAPOS har gjennom utredning, diagnostikk og oppfølging av porfyripasienter oversikt over tilnærmet alle pasienter med porfyridiagnose i Norge. Porfyri er en samlebetegnelse på en gruppe sjeldne sykdommer som i hovedsak er arvelige. Porfyrisykdommer kan være vanskelige å diagnostisere fordi helsepersonell er lite kjent med sykdommene, og fordi enkelte av diagnosene gir symptomer som ligner dem man finner ved en rekke andre, vanligere sykdommer.

Personer med følgende diagnoser inviteres til deltagelse i Norsk porfyriregister:

akutte porfyrisykdommer (også prediktivt testede)
•    akutt intermitterende porfyri (AIP)
•    porphyria variegata (PV)
•    hereditær koproporfyri (HCP)

ikke-akutte porfyrisykdommer
•    porphyria cutanea tarda (PCT)
•    erytropoietisk protoporfyri (EPP)

Akutte porfyrisykdommer

AIP, PV og HCP kan gi akutte anfall, som vanligvis arter seg i form av intense morfinkrevende magesmerter av flere dagers varighet, et varierende spekter av psykiske og nevrologiske symptomer inklusiv lammelser og krampeanfall, samt elektrolyttforstyrrelser. Akutte anfall kan blant annet utløses av mange vanlige legemidler, hormonelle endringer, lavt karbohydratinntak, samt psykisk og fysisk stress. Behandling innebærer vanligvis smertestillende legemidler, intravenøs glukose (sukker) og/eller hemarginat (legemiddel) ved det lokale sykehuset. Ved PV og HCP forekommer også hudsymptomer (samme type som ved PCT). Pasienter med akutte porfyrisykdommer har også økt risiko for senkomplikasjoner som høyt blodtrykk, nyresvikt og primær leverkreft.

Sykdommene er arvelige, men ikke alle som har arvet en genfeil som disponerer for AIP, PV eller HCP blir syke. Derfor skiller registeret mellom to sykdomsstatuser:
•    pasienter som har eller har hatt symptomer på akutt porfyrisykdom, heretter kalt aktiv sykdom.
•    personer som ved DNA-testing er vist å være genetisk disponert for en akutt porfyrisykdom, men som ikke har hatt symptomer, heretter kalt genetisk disponert eller latent sykdom.

Ikke-akutte porfyrisykdommer

PCT gir hudsymptomer i form av blemmer og sårbar hud på soleksponerte områder og behandles med gjentatte blodtappinger og/eller klorokin i tablettform. Pasientene diagnostiseres vanligvis av hudlege.

EPP gir fra tidlige barneår intense smerter i huden etter kort tids soleksponering. Pasientene må forebygge symptomer ved å beskytte seg mot sollys, og det finnes i praksis ingen spesifikk behandling. Noen EPP-pasienter kan få leversvikt.

Dekningsgrad

Norsk porfyriregister er i hovedsak basert på pasientrapporterte data, og flertallet av pasientene følges opp av fastlege. Dette gjør dekningsgradsanalyser målt opp mot tall fra Norsk pasientregister (NPR) mindre relevant for registeret. Registeret samler nå inn opplysninger også fra leger, men mottar ikke opplysninger direkte fra helseinstitusjoner og presenterer dermed ikke dekningsgrad på institusjonsnivå.

NAPOS tilbyr utredning og diagnostikk av porfyrisykdommer for pasienter i hele Norge, og har derfor oversikt over tilnærmet alle norske pasienter. Alle pasienter som er registrert hos NAPOS med symptomatisk PCT, AIP, EPP, PV eller HCP, eller genetisk disponert for AIP, PV eller HCP får tilsendt invitasjon til å bli med i Norsk porfyriregister. Ut fra dette beregnes andelen som deltar i registeret, se tabell 1. For 2017 var deltagelsen 71 %. Beregning er basert på antall registrerte pasienter i Norsk porfyriregister og antall inviterte pasienter med de respektive diagnosene. Beregning av fylkesvis deltagelse (figur 1) er basert på nåværende bosted.

Tabell 1. Deltagerprosent Norsk porfyriregister for perioden 2002-2017.

Diagnose

Antall inviterte

Antall registrerte*

Deltagelse 2002-2017 (%)

PCT

780

551

71 %

AIP

380

262

69 %

EPP

49

41

84 %

PV

39

27

69 %

HCP

14

10

71 %

Totalt

1262

891

71 %

* Antall som ble invitert innen 31.12.2017, og som sendte inn spørreskjema innen 1.7.2018.

 

Figur 1. Fylkesvis deltagelse. Fylkesvis oversikt over antall inviterte i perioden 2002 til 2017, og andel av disse som er registrert i Norsk porfyriregister.

Årlig kontroll

Årlig kontroll

NAPOS anbefaler årlig kontroll av porfyrisykdommen for alle med PCT og aktiv AIP, PV og HCP for å forebygge nye episoder med symptomer samt påvise langtidskomplikasjoner. Registerdeltagerne får hvert år tilsendt et pasientskjema som de selv skal fylle ut, og et legekontrollskjema som de oppfordres til å ta med til legen. Skjemaene skal fungere som en påminnelse om å gå til årlig kontroll for pasienten, samt opplyse legen om hvilke undersøkelser som skal utføres. 

Registeret måler hvor stor andel av pasienter med PCT og aktiv AIP, PV og HCP som går til kontroll hvert år, inkludert årlig bildeundersøkelse av lever for deltagere med akutt porfyrisykdom. 

Figur 2 viser prosentandelen pasienter med PCT og aktiv AIP, PV og HCP som oppgir å gå til kontroll årlig eller hyppigere. For pasienter med aktiv AIP, PV og HCP har prosentandelen holdt seg stabil på rundt 60 % de siste tre årene. For PCT var andelen 66 % i 2017. Registeret har satt som mål at minst 80 % av PCT-pasientene skal gå til årlig kontroll innen 2021. 

Figur 2. Prosentandel pasienter som går til årlig kontroll blant de som har sendt inn årlig pasientskjema.

Kommentar: Ti pasienter med PCT og tre pasienter med aktiv AIP/PV/HCP oppga ikke hvor ofte de gikk til kontroll. Disse er ikke tatt med i beregningene. 

 
Mottatte legekontrollskjema for pasienter som oppgir å gå til årlig kontroll

Registerdeltagerne får hvert år tilsendt et legekontrollskjema som de oppfordres til å ta med til legen ved neste kontroll av porfyrisykdommen. I tillegg til å være en kilde for datainnsamling er legekontrollskjemaet også ment til å være et verktøy ved oppfølging av pasienter med porfyrisykdommer.  

Registeret måler hvor mange leger som sender inn legekontrollskjema, blant pasientene som oppgir å gå til kontroll hvert år eller hyppigere. 

I 2017 mottok registeret legekontrollskjema for 53 % av registerdeltagerne med PCT og 58 % av de med AIP, PV og HCP som oppga å gå til årlig kontroll (figur 3). Målet er at innen 2021 skal 75 % av legene sende inn legekontrollskjema når årlig kontroll av porfyrisykdommen utføres. 

Figur 3. Prosentandel mottatte legekontrollskjema for pasienter som oppgir at de går til årlig kontroll av porfyrisykdommen. 

Viktigste undersøkelser ved kontroll

NAPOS har utarbeidet diagnosespesifikke sjekklister med anbefalinger for kontroll av alle porfyrisykdommene. Hvilke undersøkelser som anbefales, og hvilke undersøkelser som defineres som den eller de viktigste varierer avhengig av type porfyrisykdom.

Registeret måler hvor stor prosentandel av pasientene med de ulike porfyrisykdommene som får utført den eller de viktigste anbefalte undersøkelsene når de er til kontroll av sykdommen. Det presenteres resultater både fra pasientrapporterte og legerapporterte data. 

For personer med PCT er den viktigste kontrollundersøkelsen analyse av porfyriner i urin for å påvise at sykdommen er blitt aktiv igjen, før pasienten får symptomer. I 2017 rapporterte 61 % av pasientene at urinprøve ble sendt inn i forbindelse med kontroll (figur 4, øvre del). Tilsvarende andel fra legekontrollskjemaene var 83 %. For pasienter med AIP, PV og HCP er undersøkelse av blodtrykk og nyrefunksjon viktigst. Blant disse pasientene rapporterte 65 % at begge undersøkelsene ble utført, mens dette ble rapportert på 85 % av legekontrollskjemaene (figur 4, nedre del).

Figur 4. Viktigste undersøkelser ved kontroll.

Kommentar: Viktigste undersøkelser for PCT; urinprøve (porfyriner i urin), og for AIP/PV/HCP blodtrykk og nyrefunksjon (serum kreatinin og estimert GFR).

Mottatte kontrollprøver

NAPOS anbefaler pasienter med PCT, EPP og aktiv AIP, PV og HCP å sende inn årlig kontrollprøve, via sin lege, for å monitorere mengden porfyriner og/eller porfyrinforstadier i kroppen (sykdomsaktivitet). Ved PCT kan behandling startes opp når økende/høye nivå av porfyriner påvises, uten at pasienten har fått symptomer på sykdommen. 

Registeret måler prosentandelen mottatte kontrollprøver ved NAPOS, blant alle registerdeltagerne som anbefales å sende inn årlig kontrollprøve. Registeret har som mål at NAPOS skal motta kontrollprøve for 75 % av pasientene med PCT.  

I 2017 økte andelen mottatte prøver både for PCT og aktiv AIP, PV og HCP sammenlignet med foregående år. For AIP sendte registeret for første gang ut årlige skjema i 2015, for PCT i 2016, for PV og HCP i 2017, og for EPP i 2018. Figur 5 viser at økningen i andel mottatte prøver var størst det første året registeret begynte å sende ut årlige skjemaer til de ulike diagnosene. Av samme grunn forventes det en lignende økning for EPP fra 2017 til 2018. 

Figur 5. Prosentandel som sendte inn kontrollprøver til NAPOS.

Kommentar: Figuren viser andelen pasienter hvor kontrollprøve er blitt analysert ved NAPOS. Mottatte kontrollprøver som av ulike årsaker ikke har blitt analysert er ikke tatt med i beregningene. Det er også mulig at noen få kontrollprøver kan ha blitt sendt til analysering ved andre laboratorier, uten at vi har fått kopi av disse resultatene.

Bildeundersøkelse av lever hos pasienter med akutte porfyrisykdommer

Personer med aktiv og latent AIP, PV og HCP, som er 50 år eller eldre, har økt risiko for å utvikle primær leverkreft. NAPOS anbefaler derfor at alle i denne gruppen får utført årlig bildeundersøkelse av lever. Denne undersøkelsen vil kunne fange opp eventuelle tidlige stadier av leverkreft, noe som kan være med å gi en bedre behandlingsprognose. 

Registeret måler hvor stor andel av de med akutte porfyrisykdommer som er 50 år eller eldre, som får utført årlig bildeundersøkelse av lever. I 2017 var andelen som fikk utført dette 64 % blant de med aktiv AIP, PV og HCP og 37 % blant de med latent AIP, PV og HCP (figur 6). Prosentandelen som får utført årlig leverundersøkelse har økt de siste årene, men er fortsatt for lav, spesielt for de med latent sykdom. Registeret har som mål at andelen bør være 75 % innen 2021.

Figur 6. Prosentandel pasienter over 50 år med akutt og latent AIP, PV og HCP som får utført årlig bildeundersøkelse av lever.

Kommentar: Andelen er beregnet utfra alle som er over 50 år og har sendt inn årlig pasientskjema, uavhengig av om spørsmålet er besvart eller ikke, da det antas at de som ikke har besvart ikke har fått utført leverundersøkelse.

Fornøydhet med oppfølging ved siste kontroll

Registeret måler i hvilken grad deltagerne var fornøyd med oppfølgingen de fikk ved siste kontroll. Svarene graderes i en 5-trinns skala, fra «ikke i det hele tatt» til «i svært stor grad». Totalt 78 % av pasientene med PCT og 71 % av pasientene med AIP, PV og HCP var i stor eller svært stor grad fornøyde med oppfølgingen ved siste kontroll (figur 7).

Figur 7. Grad av fornøydhet med oppfølgingen ved siste kontroll.

Kommentar: Femten pasienter med PCT og fem pasienter med AIP/PV/HCP hadde ikke oppgitt grad av fornøydhet ved siste kontroll. Disse er ikke tatt med i beregningene.

Behandling av nydiagnostisert PCT

PCT behandles vanligvis med blodtapping og/eller tabletter (lavdose hydroksyklorokinfosfat). Fra behandlingen starter tar det som regel 3-9 måneder før symptomene bedres eller forsvinner, mens det tar ytterligere flere måneder før nivået av porfyriner i kroppen blir normalt. 

Registeret måler prosentandelen nydiagnostiserte pasienter med PCT som har startet med behandling innen to måneder etter at diagnosen ble stilt ved NAPOS. I 2017 oppga 88 % at de hadde startet med behandling innen 2 måneder etter at diagnosen ble stilt (figur 8). Målet for dette er at en prosentandel på 90 %, innen 2021.

Figur 8. Prosentandel nydiagnostiserte PCT-pasienter som startet behandling innen to måneder.

Kommentar: Beregningen er basert på måned for oppstart av behandlingen (pasientrapportert) og tidspunkt for utsendelse av informasjonspakke om diagnosen fra NAPOS. I tallene for 2017 inngår de som fikk diagnosen høsten 2015 eller våren 2016. Deltagere som ikke har rapportert om de har fått behandling eller tidspunkt for oppstart av behandlingen, er ekskludert fra beregningen (nx). 

Symptomer og behandling ved kjent PCT

Forekomst av tilbakefall

En pasient med PCT som har fått behandling, vil bli symptomfri og trenger ikke få flere episoder med symptomer (residiv), så lenge han/hun følges riktig opp (se behandlings- og oppfølgingsretningslinjer for PCT på www.napos.no). NAPOS anbefaler at alle pasienter med PCT årlig tar urinprøve for å kontrollere porfyrinnivåene. Reaktivering av sykdommen kan slik oppdages før symptomer utvikles, og behandling kan igangsettes slik at pasienten slipper å få nye episoder med symptomer og langvarig behandling. Målet er at færrest mulig pasienter med PCT får tilbakefall av symptomatisk sykdom. 

Totalt 30 % av PCT-pasientene oppga å ha hatt symptomer som kan være forenelig med tilbakefall av PCT sykdommen (blemmer og/eller sår/skjør hud), noe som er høyt når nye episoder med symptomer kan forebygges. 6 % rapporterte å ha hatt både blemmer og sår/skjør hud (figur 9). 

Figur 9. Forekomst av typiske PCT-symptomer siste 12 måneder.


Kommentar: Tre pasienter hadde ikke svart på spørsmålet om symptomer og er ikke tatt med i beregningene. 

 
Årsaker til nylig gjennomgått behandling hos pasienter med PCT

Registeret registrerer hva som er årsaken til behandling blant pasientene som oppgir å ha fått behandling siste 12 måneder. I 2017 oppga 48 % at de ble tappet jevnlig for å unngå nye episoder med symptomer, mens 40 % oppga at de hadde fått behandling fordi kontrollprøver viste at behandling var anbefalt.  Andelen som oppga at de fikk behandling fordi de fikk symptomer på nytt (tilbakefall) var 16 % (figur 10). 

Det er ønskelig at prosentandelen som behandles fordi kontrollprøver viser at behandling er nødvendig skal være størst mulig, og at de som behandles fordi de har fått symptomer på nytt skal være lavest mulig. 

Blant dem som oppga at de ble tappet jevnlig er det naturlig å anta at disse ble tappet med jevne mellomrom for å holde jernlageret nede.

Årlig innsending av urinprøve til porfyrianalyse er viktig for å forebygge utbrudd av symptomer og for å kunne starte med eventuell behandling før symptomene oppstår. 

Figur 10. Årsaker til nylig gjennomgått behandling hos pasienter med PCT. 

Kommentar: Det var mulig å oppgi flere årsaker til behandling. Fem av de som hadde rapportert behandling siste 12 måneder hadde ikke oppgitt årsak til behandling. Disse er ikke tatt med i beregningene. 

Bekymring for nye symptomer hos pasienter med PCT og akutte porfyrisykdommer

Registeret måler i hvilken grad pasienter med PCT bekymrer seg for nye hudsymptomer og i hvilken grad pasienter med AIP, PV og HCP bekymrer seg for å få nye anfall. Svarene graderes i en 5-punkts skala som er gradert fra «ikke i det hele tatt» til «i svært stor grad». 

Resultater fra 2017 viser at pasienter med AIP, PV og HCP bekymret seg i liten grad eller ikke i det hele tatt for å få akutte anfall. De med latent sykdom (som aldri har hatt akutte anfall) oppga generelt lavere grad av bekymring sammenlignet med de med aktiv sykdom (figur 11). For PCT-pasientene oppgir også flertallet at de bekymrer seg i liten grad eller ikke i det hele tatt for å få nye hudsymptomer (figur 12). 

Figur 11. Grad av bekymring for akutte porfyrianfall blant pasienter med aktiv og latent AIP, PV og HCP.

Kommentar: En person med aktiv akutt porfyrisykdom hadde ikke besvart spørsmålet og er ikke inkludert i beregningen. 

 

Figur 12. Grad av bekymring for å få hudsymptomer blant pasienter med PCT.

Kommentar: Seks personer svarte ikke på dette spørsmålet, og er ikke tatt med i beregningen.

Legemiddelbruk hos pasienter med akutte porfyrisykdommer

Både de med aktiv og latent AIP, PV og HCP kan få utløst alvorlige anfall av en rekke vanlige legemidler. Legemidlene som forskrives må derfor sjekkes opp mot NAPOS sin legemiddeldatabase (www.drugs-porphyria.org), hvor legemidler er klassifiseres i fem kategorier. Det vil i enkelte tilfeller kunne være nødvendig å bruke utrygge legemidler på grunn av annen alvorlig sykdom som krever behandling. Det er derfor satt som mål at 75 % av pasientene kun skal bruke trygge legemidler. 

Registeret måler prosentandelen pasienter med AIP, PV og HCP som bare bruker legemidler som er klassifisert som trygge, prosentandelen som bruker ett eller flere legemidler som er klassifisert som utrygge, og prosentandelen som bruker ett eller flere legemidler som er mulig utrygge. Bruken av trygge og utrygge legemidler er et mål på om pasientenes leger har tilstrekkelig kunnskap om sykdommen og hvordan forebygge anfall. 

I 2017 brukte fire av fem av de som oppga bruk av legemidler, kun legemidler som var klassifisert som trygge. Denne andelen har holdt seg stabil de siste to årene (figur 13).

Figur 13. Legemiddelbruk hos pasienter med akutte porfyrisykdommer.


1.Trygge legemidler = «ikke porfyrinogent» eller «sannsynlig ikke porfyrinogent»
2.Utrygge legemidler =«porfyrinogent» eller «sannsynlig porfyrinogent», samt «ikke-klassifisert»
3.Mulig utrygge legemidler = «mulig porfyrinogent» 

 
Akutte porfyrianfall utløst av medikamenter

Registeret måler også hvor stor prosentandel av pasientene med akutte porfyrisykdommer som har rapportert å ha fått utløst akutte anfall på grunn av et spesifikt legemiddel. I 2017 rapporterte 26 deltagere at de hadde hatt porfyrianfall med varighet i mer enn 12 timer de siste 12 månedene. To av disse oppga et legemiddel som sannsynlig utløsende årsak. Blant legemidlene som ble rapportert som anfallsutløsende var det ene registrert som utrygt og det andre registrert som trygt (ikke vist i figur).

Diagnostisk forsinkelse

Diagnostisk forsinkelse er tid fra symptomdebut til diagnose, og beregnes ut fra alder ved første symptomer og årstall for når diagnosen ble stilt. For sjeldne og lite kjente diagnoser kan det gå lang tid med utredning før pasienten får stilt riktig diagnose, noe som er til ulempe for pasienten. 

Registeret måler andel pasienter med AIP, PV, HCP og EPP som får stilt korrekt diagnose innen ett år (lavest mulig verdi), og har som mål at 80 % av pasientene med diagnosene AIP, PV, HCP og EPP bør få korrekt diagnose innen ett år (figur 14). For AIP, PV og HCP er det kun 10 pasienter som har blitt diagnostisert med symptomatisk sykdom siden 2010. Blant disse hadde 6 fått stilt diagnosen innen ett år. 

For EPP-pasienter er det sjelden at diagnosen blir stilt innen ett år fra symptomene oppstår. Siden antallet er lavt for flere av periodene, vil små endringer gi store utslag. EPP har symptomdebut vanligvis ved første eksponering for sollys, dvs. i småbarnsalder. Median diagnostisk forsinkelse for perioden 1990-2017 var 11 år for EPP. 

PCT er den minst sjeldne porfyrisykdommen og gir mer typiske kliniske funn som ofte gjør at pasienten henvises til en hudlege som bør ha kjennskap til diagnosen. Registeret har som mål at 80 % av PCT-pasientene bør få diagnosen innen 6 måneder. Resultatene fra 2017 viser at rundt halvparten av de som er diagnostisert med PCT de siste fire årene fikk diagnosen innen 6 måneder (figur 15). 

Figur 14. Prosentandel som fikk diagnose innen 1 år fra symptomdebut samlet i 5-års perioder. 
 
 
Figur 15. Prosentandel PCT-pasienter som fikk diagnosen innen 6 måneder etter symptomdebut. 

Årsrapporter