Norsk karkirurgisk register - NORKAR

Resultater publisert i 2017

Hovedfunn:
  • Lav dødelighet etter operasjon for utposning på hovedpulsåren
  • Flere operasjoner for innsnevring av halspulsåren innen anbefalt tid
  • Mange pasienter får ikke medisiner i henhold til retningslinjer

Norsk karkirurgisk register (NORKAR) samler informasjon om resultater og komplikasjoner etter operasjoner for utposning på hovedpulsåren, innsnevring av halspulsåren eller trange blodårer til beina. I 2016 ble det registrert inn 5619 behandlinger ved de 18 sykehusene som leverer data til registeret.

NORKAR har elleve kvalitetsindikatorer. Tre av kvalitetsindikatorene beskriver dekningsgrad i registeret. De resterende åtte indikatorene er relatert til behandlingen, og er et mål på kvaliteten i helsetilbudet for pasienter som behandles for sykdommer i blodårene. 

Resultater fra NORKAR brukes til å kartlegge behandlingskvalitet, og identifisere områder hvor kvaliteten kan forbedres. Resultatene forteller blant annet om sykehusene følger retningslinjene for beste medisinske behandling, hvor stor andel av pasientene som behandles innenfor anbefalt tidsrom og hvor stor dødeligheten er etter operasjon. Registeret presenterer også interaktive resultater på nasjonale kvalitetsindikatorer, disse finner du i fanen lengre opp på siden.

Kvalitetsindikatorer og måloppnåelse

Tabell 1. Oversikt over kvalitetsindikatorer og måloppnåelse

Kvalitetsindikatorer

Lav måloppnåelse

Moderat måloppnåelse

Høy måloppnåelse

Dekningsgrad - operasjoner for utposning på hovedpulsåren

< 70 %

70 %

90 %

Dekningsgrad - operasjoner for innsnevring av halspulsåren

< 70 %

70 %

90 %

Dekningsgrad - operasjoner for trange blodårer til bena

< 70 %

70 %

90 %

Beste medisinske behandling - etter operasjoner i halspulsåren

< 75 %

75 %

85 %

Beste medisinske behandling - etter operasjoner i hovedpulsåren

< 75 %

75 %

85 %

Beste medisinske behandling - etter operasjoner i beina

< 75 %

75 %

85 %

Behandlet innen 14 dager - for innsnevring av halspulsåren

< 60 %

60 %

80 %

Dødelighet per 30 dager etter operasjon for utposning på

hovedpulsåra i magen – planlagt åpen operasjon

> 5 %

< 5 %

< 2 %

Dødelighet per 30 dager etter operasjon for utposning på

hovedpulsåra i magen – planlagt endovaskulær operasjon

> 2 %

< 2 %

< 1 %

Slag/død per 30 dager sympt. Carotisstenose

> 6 %

< 6 %

< 3 %

Slag/død per 30 dager asympt. Carotisstenose

> 3 %

< 3 %

< 2 %

*Et endovaskulært inngrep innebærer at man opererer inne i blodåren ved hjelp av kateterteknikk.

 

Måloppnåelsen for indikatorene som omhandler dødelighet og slag er endret fra fjorårets rapport. Måloppnåelsen for i år er basert på anbefalinger i de europeiske retningslinjene (ESVS; AAA og CAROTID guidelines). NORKAR har også oppjustert måloppnåelsen for beste medisinske behandling (BMT) i år. Beste medisinske behandling betyr at pasienter med etablert sykdom i blodårene får medisiner som senker kolesterol, og i tillegg platehemmer som er en lett blodfortynnende medisin. Dette er anbefalt i nasjonale retningslinjer. Behandlingen tar sikte på å forebygge komplikasjoner som hjerneslag og hjerteinfarkt.  Andre typer blodfortynnende omfattes ikke av anbefalingen, men noen pasienter bruker antikoagulasjon i tillegg til kolesterolsenkende medisin. I våre analyser regnes dette også som beste medisinske behandling.

 

Figur 1: Måloppnåelse for utvalgte kvalitetsindikatorene.

Dekningsgrad

Dekningsgraden angir hvor stor andel av alle utførte operasjoner som ble meldt inn til NORKAR. NORKAR hadde i 2016 en dekningsgrad på 83 % på individnivå.

For de ulike pasientgruppene er dekningsgraden på behandlingsnivå for:

  • operasjoner for innsnevring av halspulsåren: 86 % dekningsgrad
  • operasjoner for utposning på hovedpulsåren: 81 % dekningsgrad
  • operasjoner for trange blodårer til beina: 79 % dekningsgrad

Det er en betydelig økning i dekningsgraden for pasienter som behandles for trange blodårer til beina siste år. For pasientene som behandles for utposning på hovedpulsåren i magen og for pasienter med innsnevring på halspulsåren er dekningsgraden noe redusert siste år. Nedgangen skyldes at enkelte store sykehus kun har registrert et mindre antall av sine pasienter i 2016.

Figur 2. Dekningsgrad - operasjoner for innsnevring av halspulsåren 2016
(N= antall behandlinger totalt i Hjerte-Karregisteret/Basisregisteret)

 

 

Figur 3. Dekningsgrad - operasjoner for utposning på hovedpulsåren 2016
(N= antall behandlinger totalt i Hjerte-Karregisteret/Basisregisteret)


* Dekningsgrad ved Rikshospitalet er feilaktig lav, grunnet thoracoabdominale aneurismer hvor det også er angitt koder for abdominale aneurismer i Basisregisteret. Basert på manuell telling skulle dekningsgraden vært på 96 % (52/54).

 

Figur 4. Dekningsgrad – operasjoner for trange blodårer i beina 2016
(N= antall behandlinger totalt i Hjerte-Karregisteret/Basisregisteret)

Andel pasienter som mottar beste medisinske behandling 

Ifølge gjeldende anbefalinger skal pasienter med sykdommer i blodårene få medisiner som senker kolesterol, og i tillegg platehemmer som er en lett blodfortynnende medisin. Behandlingen tar sikte på å forebygge komplikasjoner som hjerneslag og hjerteinfarkt.  Andre typer blodfortynnende medisiner omfattes ikke av anbefalingen, men noen pasienter bruker antikoagulasjon i tillegg til kolesterolsenkende medisin. I våre analyser regnes de også som beste medisinske behandling.

Figurene som presenteres under viser andel pasienter i 2016 som får beste medisinske behandling ved utreise. Andelen er høyest etter operasjoner på halspulsåren (carotiskirurgi) og lavest etter operasjoner i hovedpulsåren (aneurismekirurgi) eller etter operasjoner i beina. Det er store forskjeller mellom sykehusene i andel pasienter som får beste medisinske behandling, derfor er dette et område med gode muligheter for kvalitetsforbedring. Noen pasienter har allergier, bivirkninger av behandlingen, eller ønsker ikke å ta de anbefalte medikamenter, slik at det ikke kan forventes at verdien skal bli 100 %. Resultatene for beste medisinske behandling er utgangspunkt for et kvalitetsforbedringsprosjekt som skal igangsettes høsten 2017, hvor NORKAR har fått bevilget midler for å øke andelen pasienter som får beste medisinske behandling i tråd med anbefalingene.

Figur 5 viser at de fleste sykehus har en måloppnåelse på over 90 prosent. Landsgjennomsnittet viser at 91 prosent av pasientene som opereres for innsnevring på halspulsåren får anbefalte medisiner etter operasjon. Stavanger og Haugesund har en moderat måloppnåelse, mens Ålesund har lav måloppnåelse. Analyse av variasjon viser at resultatet ikke er tilfeldig og at Ålesund har et resultat som avviker sammenlignet med det nasjonale nivået.

Figur 5. Andel pasienter i 2016 som får beste medisinske behandling (BMT) - etter operasjoner i halspulsåren

*Førde, Levanger og Kristiansand utfører ikke carotiskirurgi. Tromsø og Haukeland har dekningsgrad < 70 %.

 

 

Figur 6 viser at måloppnåelsen for denne pasientgruppen er noe lavere enn for pasienter operert for innsnevring på halspulsåren. Kun St. Olav har en måloppnåelse på over 85 prosent.  Hele 8 sykehus har en lav måloppnåelse (under 75 %).  Kalnes, Drammen, Stavanger og Ålesund har et stort potensiale for forbedring. Analyser av variasjon viser at resultatene ligger i grenseland av hva som kan ansees for å være tilfeldig avvik fra nasjonalt gjennomsnitt.

Figur 6. Andel pasienter i 2016 som fikk beste medisinske behandling (BMT) - etter operasjoner i hovedpulsåren

*Førde og Levanger utfører ikke aneurisme-kirurgi i 2016. Molde sykehus N < 5. Tromsø og Haukeland har dekningsgrad < 70 %. Rikshospitalet overfører pasienter til lokalsykehuset etter operasjon og BMT skal innsettes der. Dette registreres ikke i NORKAR.

 

 

Figur 7 viser måloppnåelsen for pasienter som er operert i beina. Ingen av enhetene oppnår en høy måloppnåelse. 5 av enhetene har en andel som er over 75 %.  Enhetene med best resultat på denne indikatoren er Hamar og St. Olav. Der er det 82 % av pasientene som får medisiner i tråd med retningslinjene og dette blir vurdert til å være moderat måloppnåelse. Hele 8 sykehus har en lav måloppnåelse (under 75 %).  Kalnes, Haugesund, Bodø og Ålesund har alle en måloppnåelse på under 70 %. Analyser av variasjon viser at resultatene for Bodø og Ålesund ikke er tilfeldig og at sykehusene har et resultat som avviker sammenlignet med det nasjonale nivået.

Figur 7. Andel pasienter i 2016 som fikk beste medisinske behandling (BMT) - etter operasjoner i beina

*Levanger og Rikshospitalet N < 5. Molde, Tromsø og Haukeland har dekningsgrad < 70 %.

Operasjoner i hovedpulsåren

Andel pasienter med utposning på hovedpulsåren i magen som behandles med endovaskulært stentgraft/inngrep (EVAR) har vært økende i de siste årene. Et endovaskulært inngrep innebærer at man opererer inne i blodåren ved hjelp av kateterbasert teknikk og kontrastrøntgen.  Figur 8 viser at denne metoden er den mest brukte for asymptomatiske utposninger (dvs. utposninger som ikke gir smerter eller merkes på annet vis) på hovedpulsåren. Andel pasienter med åpen operasjon er fremdeles høy sammenlignet med andre land. Andelen som opereres med endovaskulært stentgraft etter at det har vært blødning fra utposningen (ruptur) er lav, selv om det har vært en liten økning de siste årene.

Figur 8. Andel endovaskulære inngrep i hovedpulsåren etter klinisk indikasjon

 

 

Nasjonale kvalitetstall for 30-dagers dødelighet etter operasjon for utposning på hovedpulsåren (AAA) er svært gode (Figur1).  For planlagte operasjoner med endovaskulær behandling (EVAR) er det ikke registrert dødsfall i år. Figur 9 viser dødeligheten per behandlingsenhet.  Ved analyse av tall for dødelighet må man utvise en viss varsomhet med tolkning. Enkelte av behandlingsenhetene har et lite antall pasienter og da kan et enkelt dødsfall gi store utslag på resultatet. På nasjonalt plan er resultatet svært bra, både etter åpen operasjon og etter behandling med endovaskulært stentgraft. Dette er i overenstemmelse med resultater fra en internasjonal studie hvor  Norge og Sverige har signifikant lavere dødelighet etter slike operasjoner enn gjennomsnittet i studien (2).

Figur 9. Dødelighet per 30 dager etter operasjon for utposning på hovedpulsåra i magen – åpen operasjon etter sykehus

*Førde og Levanger sykehus utførte ikke aneurisme-kirurgi i 2016. Molde, Tromsø og Haukeland har dekningsgrad < 70 %.

Operasjoner i halspulsåren

I 2016 er det registrert 380 behandlinger for innsnevring i halspulsåren (carotisstenose) i NORKAR.

Figur 10 viser andel pasienter med innsnevring i halspulsåren med ingen plager eller symptomer (asymptomatisk carotisstenose). Figuren viser at det er forskjell mellom sykehus i andelen pasienter med ikke symptomgivende innsnevring på halspulsåren. Ålesund har en betydelig høyere andel enn andre sykehus. Tallene er imidlertid små og en del av forklaringen kan være tilfeldig variasjon. De fleste sykehus benytter åpen operasjon for innsnevring i halspulsåren, noe som er i tråd med europeiske anbefalinger. Det er registrert 9 endovaskulære behandlinger i 2016, 5 ved Rikshospitalet, 2 ved Haukeland, 1 ved Stavanger og 1 ved St. Olav. Det er ikke registrert slag eller død innenfor 30 dager etter endovaskulær behandling av innsnevring i halspulsåren i 2016.

Figur 10. Andelen pasienter uten symptomgivende innsnevring på halspulsåren (asymptomatiske stenoser) etter sykehus

* Haukeland og Tromsø har dekningsgrad <70 %, Førde, Kristiansand og Levanger utfører ikke carotiskirurgi.

 

 

Andel operasjoner for forsnevring på halspulsåren med symptomer som utføres innen anbefalt tidsfrist (14 dager) er 75 prosent i 2016, en økning på 10 prosentpoeng fra 2015. Dette er en svært positiv utvikling, men det er store forskjeller mellom enhetene og fremdeles potensiale for forbedring. I Sverige ble 82,5 % av pasientene i denne kategorien behandlet innen 14 dager i 2016. Indikatoren påvirkes av flere faktorer som ligger utenfor karkirurgens innflytelse, men den sier noe om helseforetakets evne til å behandle pasienter med forsnevring på halspulsåren innenfor anbefalt frist.  I enkelte tilfeller er det i tillegg anbefalt å vente noe lenger med operasjon, spesielt etter store hjerneslag, slik at verdien ikke skal være 100 %. Figur 11 illustrerer forskjellene mellom enhetene i forhold til tiden fra symptom til behandling. Det blå feltet viser andel som behandles innen 14 dager, det lyseblå viser andel behandlet mellom 15 og 22 dager mens det oransje viser andel behandlet mer enn 22 dager etter symptom er oppstått.

Figur 11. Andel behandlet innen 14 dager – for behandlinger med symptomgivende innsnevring av halspulsåren

* Haukeland og Tromsø har dekningsgrad <70 %, Førde, Kristiansand og Levanger utfører ikke carotiskirurgi.
 

 

Nasjonale tall for slag/dødelighet etter operasjon for innsnevring av halspulsåren med symptomer er noe høyere i år enn i fjor, men resultatet for hele landet er innenfor anbefalingene og viser at det er god kvalitet på behandlingen (Figur 1). Det er ikke registrert slag eller død etter operasjoner for pasienter med innsnevring i halspulsåren med ingen plager eller symptomer (asymptomatisk carotisstenose). Figur 12 viser dødelighet og slag en per behandlingsenhet. Ved analyse av tall for dødelighet må man utvise varsomhet med tolkning. Enkelte av enhetene har et lite antall pasienter og da kan et enkelt dødsfall/slag gi store utslag på resultatet.

Figur 12. Dødelighet og slag innen 30 dager etter operasjon for innsnevring av halspulsåren etter behandlingsenhet