Kvalitetsforbedring

Kvalitetsforbedring av helsetjenesten er hovedformålet med opprettelse av medisinske kvalitetsregistre.

Resultater fra kvalitetsregistrene er en unik kilde til kvalitetsforbedringsarbeid i klinikken da de kan:

  • Avdekke områder for kvalitetsforbedring 
  • Være utgangspunkt for kliniske kvalitetsforbedringsprosjekter 
  • Overvåke at behandling holder god kvalitet 

- Kvalitetsregistre - et verktøy for læring og stadig forbedring

Flere fagområder mangler kunnskap om hva som er den beste behandlingen for en tilstand, eller har ikke definert et målnivå for behandling. Resultater fra kvalitetsregistre kan bidra til å beskrive ulik praksis, og etterlevelse av faglige retningslinjer av betydning for behandlingsutfallet. Ved å presentere uønsket variasjon i kvalitet, gis fagmiljøene mulighet til å arbeide systematisk med kvalitetsforbedring i helsetjenesten.

Nasjonalt servicemiljø arbeider for å øke kunnskap om det systematiske arbeidet for å forbedre kvaliteten i kvalitetsregistrene. Som en del av dette har servicemiljøet inngått et nært samarbeid med QRC Stockholm, et senter for utdanning i kvalitetsforbedringsmetodikk. Samarbeidet har som mål å styrke servicemiljøets kompetanse i bruk av kvalitetsregistre i klinisk forbedringsarbeid.

Kvalitetsforbedringsprosjekter

En rekke forbedringsprosjekter tar utgangspunkt i resultater fra medisinske kvalitetsregistre. Prosjektene er initiert av kvalitetsregistrene, i nært samarbeid med de kliniske fagmiljøene. Servicemiljøets rolle er å veilede registrene ved planlegging, gjennomføring og evaluering av kvalitetsforbedringsprosjekter, tilby støtte innen analyse, samt kommunikasjonsfaglig og juridisk rådgivning.

Erfaringer prosjektledere gjør seg i løpet av prosjektperioden er også nyttig for andre som planlegger å gjøre kvalitetsforbedrende prosjekter. Et prosjekt basert på registerdata fra Norsk intensivregister, med tittelen «pårørendetilfredshet i norske intensivavdelinger» ble avsluttet i juni 2017. I etterkant av prosjektet deler prosjektansvarlige meget nyttige tips.

10 tips fra Norsk intensivregister til andre som skal i gang: 
  1. Lokal ledelsesforankring; det vil si lokal leder må være med i arbeidsgruppe og delta aktivt i hele prosessen.
  2. Representanter for de yrkesgrupper som omfattes av endringen må være med i lokal arbeidsgruppe.
  3. La hele arbeidsgruppen fra deltakeravdelingene delta på nasjonale samlinger og heller begrense antall deltakeravdelinger. Dette gir bedre kontinuitet, tryggere rammer og bedre forhold for nettverksbygging. 
  4. Ikke ta for gitt at alle har kunnskap om kvalitetsforbedringsteori/effektiv endringstenkning.
  5. Feire delmål og dele ut premier. Beste idé, mest aktive, høyest mulige andel innen...
  6. Fokusere på det positive som faktisk blir gjort, ikke på det som ikke blir gjort.
  7. Faglig påfyll som også kunne brukes i andre sammenhenger, f eks kunnskap om forbedringsteori/metodikk med konkrete hjelpemiddel/metoder for å komme videre i prosessen, kombinert med, i dette tilfellet, kunnskap om kommunikasjon og tips for omsorg til kriserammete pårørende. Dette gjør lokale endringsagenter til ressurspersoner på det faglige spesialfeltet som forbedringen omhandler. 
  8. Statistisk prosesskontroll kan fort oppfattes som en stor barriere. Løft fram poenget med enkle prosessmålinger framfor statistiske utfordringer. 
  9. Tavlemøter. Bruk både påminner- og resultattavle. Prosjektet må være synlig for alle i avdelingen. 
  10. Skriv prosjektdagbok underveis; både på lokalt og på overordnet plan. Når prosjekt går over lengre tid er det fort å glemme hva som ble gjort underveis i prosessen. 
     

Eksempler på kvalitetsforbedring


Opning av tette hjerteårer innan anbefalt tid i Møre og Romsdal

I om lag ¼ av tilfella av hjerteinfarkt skuldast infarktet akutt tilstopping av ei hjerteåre (ST-elevasjon myokard infarkt = STEMI). For å avgrense skada på hjertemuskelen, er det viktig å opne hjerteåra (revaskularisere) så snart som mogleg. Åra kan opnast med medikament som løyser opp blodproppar (trombolyse/tenecteplase), eller mekanisk utblokking (percutan coronar intervensjon-PCI) (Govatsmark et.al, 2017). 

Internasjonale retningslinjer anbefaler at medikament vert gitt innan 30 minutt, eller at utblokking vert utført innan 90 minutt etter første medisinske kontakt (Ibanez et.al, 2017) . Tal frå 2016 frå Norsk Hjerteinfarktregister viser at i Helse Møre og Romsdal er 27.2 % av STEMI-pasientane revaskularisert innan anbefalt tid, mot 40,3 % nasjonalt. I Møre og Romsdal vil ein i all hovudsak ikkje nå primær PCI innan anbefalt tid pga lang transportveg. Trombolyse vil derfor i dei fleste tilfelle vere aktuelt behandlingstilbod.  

Målet med prosjektet er å kartlegge årsaksforklaringane til forseinka trombolysebehandling, og gjennom kvalitetsforbetrande tiltak auke andelen pasientar som får trombolyse innan anbefalt tid. Konkret mål er at andelen pasientar i Møre og Romsdal som får opna tette hjerteårar innan anbefalt tid er på nivå med gjennomsnittet i landet (40 %) innan 1. januar 2019, og 60 % innan 1.juni 2019.  

Analysen av pasientforløpa identifiserte fleire årsakar til forsinka trombolysebehandling:
•    For liten andel prehospital trombolyse 
•    Pasientar med «kort veg» til sjukehus får trombolyse for seint. Kort transportveg begrunning for å vente med å gje trombolyse 
•    Mange pasientar hadde legevakt eller fastlege som første medisinske kontakt  
•    Variasjon i vurderingar ift når og kvar trombolysebehandling skal setjast i verk  
•    Forseinkingar når det er mange ledd involvert 
 
Prosjektet har sett i verk intervensjonar mot dei ulike årsakene til tidstap i behandlingskjeda. 

Tiltak/Intervensjon: 
•    Analyse av pasientforløp for å identifisere faktorar som har innverknad på tidlinja
•    Informasjon/opplæring til involverte partar (legevakt, AMK, mottak, medisinske legar)
•    Endring av prosedyren prehospitalt og i sjukehus 
•    Samhandling legevakt, AMK, legar og mottak 
•    Målingar av prosess i dei enkelte pasientforløpa ved hjelp av statistisk prosesskontroll. Rask tilbakemelding til involverte partar  
•    Involvering av brukarorganisasjonar, folkeopplysning 
 
Måloppnåing/resultat: 
Gjennom prosjektet har vi sett at andelen trombolyse som vert gitt prehospitalt har auka, og at ein har forbetra og samordna prosedyrer prehospitalt og i sjukehus.  
Ein har ikkje nådd målet om at 60 % av pasientane skal få trombolyse innan anbefalt tid innan 1.juni, men ein ser at alle involverte partar har auka fokus på behandlinga og jobbar vidare med kontinuerleg kvalitetsforbetring.  

Norsk multippel sklerose register og biobank

Prosjekt «Kvalitetssikring for oppstart av sykdomsmodifiserende behandling raskt etter diagnosetidspunkt»: Multippel sklerose (MS) er en kronisk inflammatorisk sykdom i sentralnervesystemet utløst av et komplekst samspill mellom genetiske og miljømessige risikofaktorer. Sykdomsmodifiserende / sykdomsmodulerende behandling kan redusere sykdomsutviklingen og dermed omfanget av permanent funksjonstap. Det er viktig at denne behandlingen starter så tidlig som mulig. Gjennom Norsk MS-register og biobank er det avdekket et forbedringspotensial for tid til behandlingsstart, og det er funnet store nasjonale forskjeller. Målet med kvalitetsforbedringsprosjektet var derfor å redusere tiden fra diagnose til behandlingsstart samt redusere de nasjonale forskjellene. Det konkrete målet var at syttifem prosent av pasientene med ny-diagnostisert MS i Norge skal ha fått oppstart av sykdomsmodifiserende behandling innen en måned etter diagnose er stilt. Ni sykehus fordelt på alle helseforetak i landet deltok. Ved bruk av etablert kvalitetsforbedringsmetodikk har deltakende avdelinger avdekket flaskehalser og prioritert tiltak for å nå målet. Tre seminarer har vært arrangert, og det har vært sendt ut Run charts jevnlig til hver avdeling, basert på registerdata, for å informere om status. 
Resultater: Fem av de ni deltakende sykehusene la inn tilstrekkelige data i Norsk MSregister og biobank til å kunne gi gode anslag for tid fra diagnose til oppstart av behandling. Alle disse sykehusene har med god margin greid å komme over målet om at 75% av pasientene skal ha behandlingsoppstart innen 30 dager. I tillegg rapporterte alle de ni deltakende sykehusene om god nytte av å delta i prosjektet.

Norsk nyfødtmedisinsk kvalitetsregister

I behandling av premature og syke nyfødte barn er det lav terskel for å starte antibiotikabehandling ved mistanke om infeksjon. Infeksjon hos nyfødte kan forverres raskt og bli livstruende uten behandling med anitbiotika. Det er imidlertid ønskelig at en antibiotikabehandling avsluttes innen 36- 48 timer dersom den nyfødte ikke viser tegn på infeksjon. Dette er viktig for å redusere et generelt overforbruk av antibiotika for å forebygge utvikling av antibiotikaresistente bakterier. Registerdata viser at bruk av antibiotika på norske nyfødtavdelinger har gått statistisk signifikant ned i løpet av de siste årene ved at pasientene nå i gjennomsnitt får færre dager med antibiotikabehandling i løpet av sine første 14 levedager. Frem til 2011 var det registrert økning i bruk av antibiotika til nyfødte. Etter at kvalitetsregistret gav ut en samlet rapport hvor alle nyfødtavdelinger kunne sammenligne sine resultater ser man en tydelig forbedring. Figuren under viser at gjennomsnittlig antall dager med antibiotikabehandling for barn født før svangerskapsuke 28 er gått ned fra 9 dager i 2011 til 6.8 dager i 2016.

Diabetesregisteret for voksne

Personer med diabetes type 1 som ikke når anbefalt behandlingsmål for langtidsblodsukker (HbA1c) har økt risiko for å utvikle alvorlige diabetes senkomplikasjoner, dette kan skje i ung alder. Anbefalt behandlingsmål for disse pasientene er å holde HbA1c under 7 prosent.

I 2013 viste resultater for Stavanger universitetssjukehus at andelen pasienter som hadde HbA1c over 9 prosent (høyrisikogruppen for å utvikle senkomplikasjoner) var 19 prosent. Ved hjelp av eksisterende ressurser i avdelingen klarte sykehuset i 2015 å redusere andelen pasienter i denne gruppen til 14 prosent gjennom å tilby hyppigere og kortere sykepleiekonsultasjoner. Pasientene fikk tilbud om en 20 minutters konsultasjon hver 4-6 uke. Prosjektet er videreført til flere avdelinger i landet.

Norsk hjerneslagregister

Det er anbefalt at alle pasienter med akutt hjerneslag vurderes og testes for eventuelle svelgevansker før de blir gitt mat eller drikke. Tilførsel av mat og drikke ved svelgevansker kan føre til lungebetennelse. Resultater fra Norsk hjerneslagregister viste at for få slagpasienter ved Nordlandssykehuset Bodø fikk vurdert/testet sin svelgefunksjon i forbindelse med innleggelse. Slagsykepleierne på sykehuset tok ansvar for å sikre bedre intern opplæring i svelgetest. Det ble også fokus på å bedre dokumentasjon av utført svelgetest, også hos pasienter med mindre hjerneslag og lite eller ingen utfall. Andelen pasienter som fikk testet svelgefunksjon gikk opp fra 58.3 prosent i 2014 til 81 prosent i 2015.

Norsk hjerneslagregister 2019

«Prosjekt slagenhetsbehandling – klinisk kvalitetsforbedring i regi av Norsk hjerneslagregister» tok utgangspunkt i forskningsbasert kunnskap om god og effektiv slagbehandling. Målet var å kartlegge slagenhetsbehandling, og gjøre intervensjonstiltak som har vist dokumentert effekt. Data ble hentet fra perioden 2016 – 2019. 

Prosjektet var todelt;
Del en omfattet 51 sykehus i Norge som behandler pasienter med akutt hjerneslag. Ved hjelp av spørreskjema ble det utført kartlegging av slagenheter og trombolysevirksomhet. 39 sykehus hadde slagenhet, sju slagsenter og seks oppfylte ikke kriteriene for slagenhet.

Registerets årsrapporter ble brukt til å se på måloppnåelse på kvalitetsindikatorer for trombolysevirksomhet.

Andre del så på konkrete tiltak for bedring av slagenhetsbehandling og trombolysevirksomhet. Målet var økt andel trombolysebehandlede og reduser tid fra innleggelse til trombolyse ved sykehus med lav måloppnåelse. Tre sykehus deltok i prosjektet, og intervensjonsperiode var oktober 2018 -  mars 2019.

For evaluering av praksis leverte NHR månedlige rapporter som inneholdt data på aktivitetsnivå, tidsbruk prehospitalt, tidsbruk til bildediagnostikk, andel trombolyse, trombolysetid og bruk av trombolysealarm.

Andel pasienter behandlet med trombolyse og andel pasienter som initierte trombolysealarm har økt hos deltakende sykehus gjennom prosjektperioden. Sykehusene identifiserte utfordringer med tidsbruk fra CT/MR til trombolyse, og forbedringstiltakene har forårsaket redusert tidsbruk ved deltakende sykehus.

Sykehusene ønsket etter prosjektperioden fortsatt å bruke NHR som aktivt verktøy for å følge med på kvalitet og utvikling. 

Sykehusene opplevde at de så stor forbedringsverdi av lokale endringer. De erfarte også positiv gevinst av økt tverrfaglig samarbeid og kjennskap til hverandres arbeidsområder, noe som er viktig for å opprettholde god og effektiv slagbehandling. 
 

 

Pågående kvalitetsforbedringsprosjekter
 

Økt kvalitet i monitorering av sykdomsutvikling og behandlingseffekt ved multippel sklerose - Norsk multippel sklerose register og biobank 

I følge nasjonale retningslinjer må det en omfattende monitorering av sykdomsaktivitet til for at oppfølging og implisitt behandling skal ha den ønskede kvalitet. Monitoreringen ved MS gjøres ved jevnlige polikliniske kontroller ved pasientens nevrologiske avdeling. Data fra MS-registeret viser mangelfull monitorering og betydelige variasjoner mellom de ulike HF-ene. Prosjektets overordnede mål er å bremse sykdomsutviklingen ved MS ved å monitorere og kvalitetssikre helsetjenesten til personer med MS i henhold til gjeldende faglige nasjonale retningslinjer.Hovedmål: Innen prosjektslutt 31.12.2021 skal 90 % av alle pasienter ved deltakende sykehus få årlige målinger av EDSS-skår. Nitti prosent av pasientene skal ha utført MRI undersøkelse i henhold til retningslinjene. Tilsvarende skal 90% ha oppdatert attakkstatus årlig.

Reduksjon av andel binyrekriser ved Addisons sykdom - Register for organspesifikke sykdommer (ROAS)

Addisons sykdom er en sjelden, men potensielt livstruende sykdom, hvor autoimmun ødeleggelse av binyrebarken fører til mangel på de livsviktige binyrehormonene kortisol og aldosteron. Dersom en Addisonpasient får tilført for lite kortison i forhold til behovet, kan en binyrekrise (Addisonkrise) med akutt kortisolmangel oppstå, med potensielt dødelig utgang. Slike binyrekriser er derfor viktige å forebygge. Data fra ROAS for 2017 og 2018 viser at en høy andel pasienter har opplevd binyrekrise siste år. Prosjektets overordnede mål er å redusere andel og hyppighet av binyrekriser hos pasienter med Addison sykdom fra dagens andel på 20-26% årlig, til 15% etter endt prosjektperiode. 

Kirurgisk praksisendring for å redusere forekomst av svelgevansker og stemmeproblemer etter fremre nakkekirurgi for degenerative tilstander i nakken – Nasjonalt kvalitetsregister for ryggkirurgi (NKR)

Data fra NKR (Degenerativ nakke) viser svelgevansker og stemmeproblemer er de hyppigste pasientrapporterte komplikasjonene etter fremre nakkekirurgi (hudåpning foran på halsen). 
Forekomsten nasjonalt er 17% for svelgevansker og 11 % for stemmevansker. Variasjonen mellom sykehus er imidlertid uønsket stor for disse komplikasjonene; - svelgevansker (8-33%) og stemmeproblemer (3,5-16%). Pasienter operert ved UNN-HF hadde høy forekomst av svelgeplager og stemmevansker (hhv. 33% og 8%) i 2017, mens den var lavere ved St. Olavs Hospital (12% og 3,5%).
Overordnet mål er å redusere forekomst av svelgevansker og stemmeproblemer etter fremre nakkekirurgi for degenerative tilstander ved UNN-HF, sekundært ved St. Olavs Hospital (svelgevansker) og hele Norge. Konkret mål: Ønsket reduksjon av komplikasjonene er til < 15% for svelgevansker og til < 8% for stemmevansker innen utgangen av 2020, ved UNN. Om det er potensiale for ytterligere reduksjon av svelgeproblemer ved St Olav vil også bli evaluert.

Økt andel barn med cerebral parese som tilbys kognitiv utredning – Cerebral pareseregisteret i Norge 

Selv om det er velkjent at barn med Cerebral Parese (CP) kan ha kognitive vansker, blir kognisjon likevel ofte ikke utredet. Dette kan ha store konsekvenser for det enkelte barn, da barnet kanskje ikke får den oppfølgingen i barnehage og/eller på skole som det har behov for. CP-registeret viser at kun 41 % av barn med CP får kartlagt kognisjon innen 6 års alder, og at det er store forskjeller mellom de ulike barnehabiliteringstjenestene når det gjelder andel som blir kognitivt utredet (10-80 %). Årsakene til denne variasjonen er ukjent. Prosjektets mål er å øke andelen barn med CP som tilbys en systematisk utredning av kognisjon. 
Konkrete mål er at en egen protokoll (CPcog) for utredning av kognisjon hos barn med CP er implementert i alle landets barnehabiliteringstjenester innen utgangen av 2019, og at andelen barn med CP som utredes med standardisert test på landsbasis er 65 % innen utgangen av 2019 og 85 % innen utgang av 2020.

Reduksjon av antall reinnleggelser på grunn av blødning etter tonsilleoperasjon – Norsk øre-nese-halsregister - Tonsilleregister 

Resultater fra Norsk tonsilleregister i 2017 viser at 8 % av pasientene reinnlegges på grunn av blødning etter tonsilleoperasjon. Andelen reinnleggelser varierer mellom klinikkene fra 0-19 %. Postoperativ blødning etter tonsilleoperasjoner medfører behov for akutt reinnleggelse og kan i verste fall få livstruende følger. Internasjonal forskning viser at valg av operasjonsteknikk har stor betydning for komplikasjoner, hvor en endring fra såkalt varm til kald teknikk er viktig. Når tonsillene fjernes med varm teknikk brukes det instrumenter som avgir varme til vevet. Med kald teknikk brukes instrumenter som ikke avgir varme. Resultater viser at varm teknikk gir vesentlig flere blødninger, tross dette er det fortsatt varm teknikk som brukes mest. Prosjektets mål er å innen november 2019 redusere antall reinnleggelser på grunn av blødning ved klinikker med høy andel til 10 % og å redusere fra 8 % reinnleggelser til 6 % nasjonalt. 
Prosjektet innebærer undervisning i operasjonsmetoder, og man planlegger å filme tonsillektomi utført ved klinikker/av kirurger med god måloppnåelse. Filmen vil kunne brukes som en del av opplæringen. 

Sementert fiksering av hofteleddsprotese for eldre pasienter – Nasjonalt register for leddproteser og Nasjonalt hoftebruddregister

En protese i hofteleddet kan enten festes med bensement eller kiles fast i benet uten bruk av sement. Ved usementerte proteser gror knokkelen etter noen uker fast i overflaten på protesen. Usementerte proteser hos pasienter under 65 år med god benmasse medfører liten risiko for løsning på lang sikt. Det er imidlertid faglig enighet om at kvinner over 75 år bør opereres med en sementert lårbensprotese på grunn av økt risiko for brudd rundt en usementert protese. I 2017 ble 63,4 % av kvinnelige pasienter over 75 år operert med sementert lårbensprotese. 34 sykehus opererte for få pasienter med sementert lårbensprotese og 7 sykehus benyttet usementert protese på alle disse pasientene. Formålet med prosjektet er at de eldste pasientene skal opereres med sementerte proteser. Det gir mindre andel revisjoner som er en spesielt stor påkjenning for den eldste pasientgruppen. Målet er at innen utgangen av 2020 skal 95 % av hoftebruddpasienter over 70 år som opereres med hemiprotese eller totalprotese etter akutte lårhalsbrudd få sementert lårbensprotese - og 90 % av kvinnelige pasienter over 75 år som opereres med totalprotese av andre grunner enn hoftebrudd skal få sementert lårbensprotese. Det vil i gjennomføringen av prosjektet tilbys hospitering, kursdeltagelse og besøk på de enkelte deltagende avdelingene.

Oppfølging etter fedmekirurgi - korleis auke talet på pasientar som blir kontrollert 1 år og 2 år etter operasjon? – Norsk kvalitetsregister for fedmekirurgi (SOReg-N) 

Forsking kan tyde på at effekten av ein fedmeoperasjon til en viss grad kan vere avhengig av om pasienten klarer å følgje anbefalingar, og om vedkommande møter til kontrollar. Ved kontrollane kan ein oppdage og korrigere 
eventuelle biverknader av operasjonen, noko som gjer at både det internasjonale og det skandinaviske fagmiljøet tilrår livslang oppfølging av fedmeopererte. Det er vanleg at første postoperative kontroll er ein til to månader etter operasjonen, deretter er det tilrådd kontrollar i spesialisthelsetenesta etter 1, 2 og 5 år. Resultat frå SOReg-N viser at det er store variasjonar mellom sjukehusa i kor mange pasientar som blir kontrollert. Tal frå august 2018 viser at i snitt vart 82 % av pasientane følgt opp etter 1 år og 44 % etter 2 år. Målet for prosjektet er å auke talet registrerte kontrollar til 95 % ved 1-årskontroll og 90 % ved 2-årskontroll.

Se mer om kvalitetsforbedring for hvert enkelt kvalitetsregister på kvalitetsregistre.no/registeroversikt.