Bedre kvalitet på slagenhetsbehandling
Behandling i slagenhet ved akutt hjerneslag anses som det viktigste tiltaket for overlevelse og grad av selvhjulpenhet etter slaget. I tillegg er trombolytisk behandling et sentralt og viktig element i akutt slagbehandling. Målet med prosjektet var å kartlegge faktorer med innvirkning på tidslinjen for pasienter som får trombolyse, og sette inn forbedringstiltak der det var mulig.
Norsk hjerneslagregister (NHR)
Norsk hjerneslagregister (NHR) er det nasjonale kvalitetsregisteret for behandling av hjerneslag, og har som formål å måle og sikre kvalitet, samt bidra til kvalitetsforbedring på helsetjenester til pasienter med hjerneslag (1). Registeret er en del av Nasjonalt register for hjerte- og karlidelser (HKR). Alle pasienter innlagt i sykehus med diagnosen akutt hjerneslag skal innregistreres. NHR har informasjon om hvem som får behandling, hvordan de behandles og hva som oppnås ved behandlingen, inkludert pasientrapporterte data.
Bakgrunn for prosjektet
Bakgrunnen for kvalitetsforbedringsprosjektet var å forbedre slagbehandlingen ved norske sykehus basert på forskningsbasert kunnskap og nasjonale retningslinjer. Prosjektet hadde som mål å kartlegge og forbedre etterlevelsen av retningslinjene, særlig knyttet til slagenhetsbehandling og trombolytisk behandling. Ved å bruke data fra Norsk Hjerneslagregister, ønsket man å identifisere sykehus med lav måloppnåelse, og invitere dem til å delta i kvalitetsforbedringsprosjektet.
Beskrivelse av prosjektet
Prosjektets varighet: 2015-2019
Prosjektets overordnede mål
Formålet med dette prosjektet var å undersøke og forbedre behandlingskvalitet gjennom kartlegging av innhold i norske slagenheter. Prosjektet skal ha fokus på måloppnåelse knyttet til kvalitetsindikatorer. Vi ønsket å kartlegge i hvor stor grad slagenhetene oppfylte kriteriene for forskningsbasert slagbehandling, hvor stor variasjon det var mellom de ulike slagenhetene, og i hvilken grad dette hadde en sammenheng med god måloppnåelse på kvalitetsindikatorene.
Prosjektet ble delt i to deler:
- Kartlegging
- Kartlegging av slagenheter
- Kartlegging av trombolysevirksomhet – logistikk og behandling
- Tiltak for å bedre kvalitet på slagenhetsbehandling og trombolysevirksomhet
- Kan en intervensjon på slagenheter som ikke innfrir kriteriene til god behandling bidra til kvalitetsforbedring?
- Kan reduksjon av tidsfaktor ved innføring av trombolysealarm og trombolyseteam gi raskere behandling og øke andelen pasienter som blir behandlet med trombolyse?
Valgte kvalitetsindikatorer
Det ble ikke benyttet noen kvalitetsindikatorer for del 1 av prosjektet.
For del 2 ble følgende kvalitetsindikatorer brukt:
Tiltak / intervensjon
Tiltakene i prosjektet inkluderte en intervensjonsperiode på seks måneder (oktober 2018–mars 2019) for tre sykehus:
- Universitetssykehuset Nord-Norge Harstad
- Kristiansund sykehus
- Sykehuset Namsos
Prosjektet startet med en felles seminardag der tverrfaglige grupper fra ulike avdelinger diskuterte slagbehandling og forbedringstiltak. Underveis i prosjektet arbeidet sykehusene med lokale tiltak, støttet av månedlige rapporter og oppfølging fra NHR. Prosjektet ble avsluttet med evalueringsmøter hvor sykehusene presenterte sine erfaringer og resultater, samt fikk tilbakemelding på prosjektets fremdrift.
Metode og arbeidsform
Del 1 var en kartleggingsundersøkelse som ble sendt ut til 50 sykehus som behandlet akutt hjerneslag, og resulterte i 100 % responsrate. Sykehusene ble bedt om å rapportere informasjon om organisering, ressurser og kompetanse, samt definering som slagenhet. Resultatene ble koblet med data fra NHR for å identifisere sykehus med lav trombolysebehandling og lang behandlingstid.
Del 2 fokuserte på tiltak for å forbedre kvaliteten på slagenhetsbehandling og trombolyse, og involverte tre sykehus valgt ut basert på kartleggingen, og deres lave måloppnåelse på relevante kvalitetsindikatorer.
Utvalg
Del 1 av studien (kartlegging) omfattet alle 50 sykehus i Norge som behandler pasienter med akutt hjerneslag (diagnosekode I61, I63, I64). Data ble hentet fra perioden 2016 – 2019.
Resultatet av kartleggingen dannet grunnlaget for hvilke sykehus som ble valgt ut til å delta i del 2 av prosjektet (intervensjon). 3 sykehus ble valgt ut basert på lav måloppnåelse: Universitetssykehuset Nord-Norge Harstad, Kristiansund sjukehus og Sykehuset Namsos.
Resultater
Del 1
Kartleggingsundersøkelsen ble besvart av alle 50 sykehus som behandler akutt hjerneslag, og viste at seks av disse ikke oppfylte kravene til å være definert som slagenhet. De fleste sykehusene hadde allerede etablert trombolysealarm og -team, noe som førte til en justering av prosjektets målsetting. Det var store variasjoner i ressurs- og kompetansetilgang, blant annet hadde kun 18 % døgnåpen MR og 60 % fast overlege med slag som hovedfelt. Universitetssykehusene hadde generelt bedre ressurser enn lokalsykehusene.
Del 2
Trombolysebehandling
Andel pasienter med hjerneinfarkt som blir behandlet med trombolyse har hatt en tydeligere økning hos de deltakende sykehusene enn i landet før øvrig. Økningen startet før intervensjonsperioden, men den har vedvart gjennom prosjektet. Det nasjonale fokuset på trombolysebehandling, kombinert med at sykehusene ble invitert med i prosjektet allerede våren 2018, har trolig økt fokuset på trombolysebehandling allerede før intervensjonsperioden startet.
Trombolysealarm
Det har vært en økning i andelen pasienter som har initiert trombolysealarm ved sykehusene fra 2016 og fram til prosjektets slutt. Det kan se ut til at økningen har vært større hos de deltakende sykehusene enn i landet for øvrig.
Tid fra innleggelse til start trombolyse (door-to-needle)
Median door-to-needle-tid ved de deltakende sykehusene gikk opp mellom 2016 og 2017 for så å gå markant ned gjennom intervensjonsperioden. Dette er en tydelig forbedring, og godt samsvarende med at sykehusene har satt inn flest tiltak knyttet til å få redusert denne tiden. Sykehusene har særlig identifisert utfordringer med unødvendig lang tid fra CT/MR er tatt til bolus med trombolytisk medikament er gitt, og satt inn forbedringstiltak knyttet til det.
Kontinuerlig forbedring
Etter prosjektets slutt har det vært stort fokus på hvordan forbedringene kan videreføres. Sykehusene har hatt eierskap til endringene, og har ønsket å fortsette forbedringsarbeidet. De har rapportert økt tverrfaglig samarbeid som en viktig gevinst, og har ønsket å bruke data fra Norsk hjerneslagregister aktivt for videre oppfølging og kvalitetskontroll. NHR har tilbydd støtteverktøy som MRS-rapport, Resultatportalen og rapporter på forespørsel for å sikre vedvarende forbedring.
Konklusjon
Samlet sett indikerer funnene at deltakelse i prosjektet har bidratt til varig kvalitetsforbedring i akutt slagbehandling.
Kartleggingen i del 1 avdekket variasjoner i ressurser og organisering, med særlig svakheter hos lokalsykehus, og ga viktig innsikt for målrettede tiltak. I del 2 viser resultatene en større økning i bruk av trombolyse og trombolysealarm, samt en betydelig reduksjon i door-to-needle-tid.