Forebyggende utvikling av senkomplikasjoner ved å redusere HbA1c hos høyrisikopasienter

Norsk diabetesregister for voksne  

Norsk diabetesregister for voksne ble opprettet i 2006, og er et nasjonalt kvalitetsregister (1).  

Den daglige driften av registeret er lagt til Norsk kvalitetsforbedring av laboratorieundersøkelser (Noklus). Registeret finansieres i sin helhet ved bevilgninger fra Helse Vest RHF, mens Haukeland Universitetssjukehus er eier og databehandlingsansvarlig. 

Bakgrunn for prosjektet 

Nasjonale retningslinjer anbefaler en HbA1c-verdi rundt 53 mmol/mol, da økt glykemisk kontroll reduserer risikoen for alvorlige senkomplikasjoner. Data fra Norsk diabetesregister for voksne viser stor variasjon i behandlingskvalitet ved landets sykehus, og målrettede tiltak som hyppigere konsultasjoner kan gi betydelige forbedringer uten behov for ekstra ressurser.  

Beskrivelse av prosjektet  

Prosjektets varighet: 2016 – 2018 (2019)    

Prosjektets mål  

Prosjektets overordnede mål  

Ved aktiv bruk av data fra Norsk diabetesregister for voksne ønsket vi å forbedre kvaliteten på behandling av diabetes i Norge ved å redusere HbA1c-nivået til de pasientene som hadde svært høy risiko for å utvikle diabetes senkomplikasjoner, definert som HbA1c ≥ 75 mmol/mol.  

Konkrete mål  

Mål 1: Signifikant reduksjon av andel pasienter med HbA1c ≥ 75 mmol/mol.  

Mål 2: Pasienter som hadde vedvarende HbA1c ≥ 75 mmol/mol ved prosjektslutt, skulle ha en gjennomsnittlig reduksjon i HbA1c på 0,2 % på gruppenivå. Den kliniske betydningen for disse pasientene kan gjerne være den største.  

Valgte kvalitetsindikator 

HbA1c ≥ 75 mmol/mol 

Tiltak / intervensjon 

Tiltak implementert i prosjektperioden: 

1. Tett og strukturert oppfølging 

• Økt kontaktfrekvens gjennom hyppigere konsultasjoner ble sterkt anbefalt, da dette er vist å ha positiv effekt på HbA1c.
• Telefonkonsultasjoner ble benyttet som et alternativ ved praktiske utfordringer, som lang reisevei.  
• Samarbeid med fastlege ble også fremmet for å sikre tettere oppfølging. 

2. Bruk av digitale verktøy og moderne teknologi

• Kortkonsultasjonsskjema fra Noklus diabetes ble anbefalt brukt i oppfølgingen. 
• Pasientdata ble delt via Diasend (direkteoverføring av blodsukkerverdier fra pasienten til diabetespoliklinikken) før konsultasjoner og ved telefonoppfølging. 
• Bruk av kontinuerlig glukosemåling (CGM) og insulinpumpe ble fremhevet som nyttige tiltak, spesielt for livskvalitet. 
• Overgang fra eldre insulinregimer til moderne langtidsvirkende insulinanaloger ble anbefalt for å redusere risiko for hypoglykemi. 
• Telemedisinske løsninger som apper ble vurdert, men med noe usikker dokumentert effekt. 

3. Kompetanseheving og pasientopplæring

• Strukturert opplæring ble løftet frem som et effektivt tiltak. 
• Kurs i kosthold, og startkurs ved lokale lærings- og mestringssentre ble anbefalt. 
• Det ble også oppfordret til å kartlegge behov for psykologtjenester og andre støtteressurser. 

4. Organisering og faglig støtte 

• Avdelingene ble bedt om å utarbeide egne handlingsplaner tilpasset lokale forhold, eksisterende rutiner og tilgjengelige ressurser. 
• Prosjektet tilbød faglig støtte i form av oppstartbesøk, jevnlige Skype-/telefonmøter og månedlige e-postoppdateringer. 
• Alle avdelinger fikk tilgang til en dashboardløsning med aggregerte data, som muliggjorde statistisk prosesskontroll med månedlige målepunkter. 
• I tillegg ble lokale rapporter benyttet aktivt i avdelingsmøter for å motivere teamet og sikre fremdrift 

Metode og arbeidsform 

Prosjektet bygger på Gjennombruddsmetoden og ble delt inn i tre faser: 

1. Forberedelsesfasen (sep 2016 – jan 2017):

• Deltakere fra Noklus, Diabetesforbundet, NDV og fagmiljøet utgjorde prosjektgruppen. 
• En prosjektledergruppe ble etablert og planla fire gruppesamlinger. 
• 15 diabetespoliklinikker ble invitert basert på dekningsgrad og pasientgrunnlag; 13 takket ja. 
• Hensikten var at prosjektet ikke skulle være for ressurskrevende for avdelingene. 

2. Prosjektfasen (feb 2017 – april 2018):

• Avdelingene jobbet med kvalitetsutvikling og implementering av anbefalte tiltak. 
• Deltakelse inkluderte ett oppstartsmøte, to workshops og ett avslutningsmøte. 
• Fokusområder var: kvalitetsforbedringsmetodikk, teamarbeid, og bruk av rapportverktøy. 
• Fra april 2018 til desember 2018 ble det gjennomført månedlig oppfølging med hver avdeling. 

3. Spredningsfasen:

• Prosjektet ble presentert på nasjonale brukermøter og faglige arenaer i 2017 og 2018. 
• Nyhetsbrev ble sendt til alle diabetespoliklinikker. 
• Prosjektet bidro til at blodsukkerregulering hos voksne ble en nasjonal kvalitetsindikator. 

Ekstern inspirasjon og støtte: 

• Erfaringer fra et lignende svensk prosjekt ble benyttet via skypemøter. 
• Pasientsikkerhetsprogrammet i Helse Vest bidro med opplæring i forbedringsmetodikk. 
• Prosjektet brukte deres "mal for læringsnettverk" og anbefalte fire konkrete verktøy for kvalitetsforbedring. 

Utvalg 

Pasienter med diabetes type 1 og HbA1c ≥ 75 mmol/mol. Dette er de pasientene som hadde størst sannsynlighet for å utvikle senkomplikasjoner som følge av diabetes. 15 diabetespoliklinikker ble invitert til å delta. Utvelgelsen var basert på ressurser i prosjektet, samt andel pasienter med høy HbA1c ved baseline. 13 av 15 takket ja til å delta. To avdelinger hadde ikke muligheter til å delta med de ressursutfordringene de hadde og takket nei. 

Deltakende sykehus:  

• Haraldsplass diakonale sykehus
• Bærum sykehus
• Universitetssykehuset Nord Norge Tromsø
• Gjøvik sykehus
• Haugesund sykehus
• Bodø sykehus
• Akershus universitetssykehus (AHUS)
• Stavanger sykehus
• Sørlandet sykehus Arendal
• Sykehuset Innlandet Hamar og Lillehammer
• Oslo universitetssykehus (OUS)
• Sykehuset i Vestfold Tønsberg.   

Resultater  

Prosjektets overordnede mål 

Prosjektet hadde som mål å redusere andelen pasienter med type 1-diabetes og HbA1c ≥ 75 mmol/mol gjennom mer aktiv bruk av data fra Norsk diabetesregister for voksne. 

I intervensjonsgruppen ble andelen redusert fra 19,3 % i 2016 til 14,1 % i 2019, en nedgang på 5,2 prosentpoeng (RR 0,71). I kontrollgruppen var reduksjonen 2,9 prosentpoeng i samme periode (RR 0,77). Ujustert analyse viste signifikant større forbedring i intervensjonsgruppen (p < 0,001), men denne forskjellen var ikke-signifikant etter justering for ulikt utgangspunkt (p = 0,09). 

Flere klinikker i intervensjonsgruppen viste signifikante forbedringer over tid, og 11 av 13 klinikker oppfylte kriteriene for reell reduksjon i HbA1c ≥ 75 mmol/mol.  

Konkrete mål 

Mål 1: Målet om 30 % reduksjon i andel pasienter med HbA1c ≥ 75 mmol/mol ble ikke oppfylt, men det var en signifikant reduksjon i andelen pasienter med HbA1c ≥ 75 mmol/mol blant både deltakende klinikker og ikke deltakende klinikker. Det er overveiende sannsynlig at dette skyldes en spillover effekt av prosjektet til ikke deltakende klinikker, i tillegg til en radikal økning i bruk av kontinuerlig glukosemåler på nasjonalt nivå i samme tidsperiode som prosjektet pågikk.  
 
Mål 2: I tillegg var det et mål at de pasienter som hadde vedvarende HbA1c ≥ 75 mmol/mol ved prosjektslutt, skulle ha en gjennomsnittlig reduksjon i HbA1c på 0,2 % på gruppenivå. Den kliniske betydningen for disse pasientene kan gjerne være den største. 398 av 973 pasienter som det ble levert data på til Norsk diabetesregister for voksne både i 2016 og 2018 hadde vedvarende HbA1c ≥ 75 mmol/mol ved prosjektslutt. Gjennomsnittlig reduksjon på denne pasientgruppen var på 0,1 %. 

Kontinuerlig forbedring 

• Som en følge av prosjektet er andel med HbA1c ≥ 75 mmol/mol blitt en nasjonal kvalitetsindikator. Dette har vært et samarbeid mellom Helsedirektoratet og registeret. Siden sykehusene nå blir målt på dette i fremtiden, tror vi det er veldig bra for å opprettholde vedvarende forbedring. 
• Årlige tilbakemeldingsrapporter fra registeret til avdelingene inneholder andel med HbA1c ≥ 75 mmol/mol som et kvalitetsmål. Alle avdelinger får derfor påminnelse om viktigheten av å ha fokus på denne pasientgruppen i tilbakemeldingsrapporten og på brukermøte for sykehus i mars hvert år.  
• De lokale prosjektrapportene er laget slik at de vil være tilgjengelig for all ettertid. Mange av prosjektdeltakerne tar ut denne rapporten, og følger med på månedlig basis.   

Konklusjon 

Prosjektet førte til en signifikant reduksjon i andelen pasienter med HbA1c ≥ 75 mmol/mol, særlig blant de deltakende klinikkene. Selv om målene om 30 % reduksjon og 0,2 % HbA1c-reduksjon i den dårligst regulerte gruppen ikke ble nådd, viser resultatene at systematisk kvalitetsforbedringsarbeid med bruk av registerdata har positiv effekt. Mulige effekter fra økt bruk av kontinuerlig glukosemåler og spillover til kontrollgruppene kan ha påvirket resultatene. 

Referanser 

1. Norsk diabetesregister for voksne - Nasjonalt Servicemiljø for Medisinske kvalitetsregistre