Oppfølging innen 1 år med blodgasskontroll

Nasjonalt register for langtids mekanisk ventilasjon

Langtids mekanisk ventilasjon (LTMV) er et behandlingstilbud gitt utenfor sykehus til pasienter med pustesvikt. En ventilator/respirator er et mekanisk hjelpemiddel som helt eller delvis kan kompensere for sviktende pusteevne, og bidrar til et tilfredsstillende nivå av blodgassene oksygen (pO2) og karbondioksid (pCO2). LTMV gis med respirator (livsopprettholdende) eller BiPAP (enklere pustemaskin) tilsluttet maske, munnstykke (non-invasivt) eller trakeostomikanyle (invasivt), det vil si gjennom en åpning direkte til luftrøret. Pasienten er varig avhengig av mekanisk pustehjelp hele døgnet eller om natten.

Bakgrunn for prosjektet

Langtids mekanisk ventilasjon (LTMV) er et behandlingstilbud gitt utenfor sykehus til pasienter med pustesvikt. Behandlingen gis via respirator/ventilator, et mekanisk hjelpemiddel som helt eller delvis kompenserer for sviktende pusteevne, og bidrar til at pusteevnen opprettholdes på et tilfredsstillende nivå med normalisering av blodgassene. Nasjonalt Register for Langtids mekanisk ventilasjon (LTMV-registeret) er et av de nasjonale medisinske kvalitetsregistrene og er basert på manuelt innsamlede opplysninger fra helsepersonell ved sykehus i alle landets helseforetak (HF), som tilpasser LTMV til barn og voksne.

Blodgass er viktig i utredning av underventilering og oppfølging av behandlingsresultat ved LTMV. Blodgass uten oksygen før oppstart brukes som indikator på at utredning og behandling er grundig og velfundert. Målet er at > 80 % av pasientene som starter LTMV har registrert blodgass før behandlingsstart. Denne er viktig som utgangsverdi for å evaluere endringer i blodgass som følge av LTMV. Oppfølging av LTMV pasienter med blodgass kontroll er viktig med tanke på endring av behandling og vurdering av behandlingsresultat. Det er derfor god grunn for å følge opp pasienter med hjemmerespirator med jevnlige kontroller da disse kan avdekke behov for å justere behandlingen.

Bakgrunnen for prosjektet var at kun 37 % av pasientene i Nasjonalt Register for Langtids mekanisk ventilasjon (LTMV-registeret) var registrert med blodgass kontroll ved 1 års oppfølging, samtidig hadde 89 % av pasientene registrert blodgass før oppstart.

Beskrivelse av prosjektet

Prosjektets varighet: 2020 - 2024  

Prosjektets mål

Det overordnede målet med forbedringsprosjektet var å bidra til at alle behandlingsenheter for voksne LTMV pasienter innhenter og dokumenterer blodgass ved start og oppfølgingskontroll.

Konkrete mål:

• Avdekke ulikheter/likheter ved avdelingene når det gjelder kompetanse, rutiner, utstyr og programvare som kan brukes i forbedringsarbeid lokalt i avdelingene
• Bidra til bedring av rutiner for oppfølging
• Bidra til opplæring mht. blodgass taking, tolking og dokumentering samt registrering i registeret
• Alle avdelinger dokumenterer i pasientjournalsystem om blodgass er tatt med eller uten oksygen
• Innen 2023 har > 80% av pasientene ved ett års oppfølging fått registrert blodgass uten oksygen siste år og > 70% av pasientene siste 5 år
• Innen 2023 har > 95% av pasientene fått registrert blodgass uten oksygen ved start for siste år og > 90% for siste fem år

Valgte kvalitetsindikator

Oppfølging første år med blodgasskontroll (kvalitetsindikator i LTMV registeret)

Tiltak / intervensjon

Prosjektet ble forankret i de regionale helseforetakene og brukte gjennombruddsmetoden som arbeidsform. En spørreundersøkelse ved oppstart kartla ulikheter i kompetanse, rutiner og utstyr mellom avdelinger. Det ble avdekket variasjon i hvor og hvordan LTMV-pasienter ble utredet – poliklinisk, inneliggende eller via avansert hjemmesykehus (AHS).

Bruk av sjekklister og hjemmebesøk økte betydelig i prosjektperioden (fra hhv. 43 % til 76 % og 42 % til 68 %). Manglende utstyr for blodgassmåling ved hjemmebesøk førte til innføring av håndholdt blodgassapparat (i-STAT Alinity) ved flere sykehus, med videre utrulling planlagt.

Dialog og oppfølging ble sikret gjennom møter med det nasjonale LTMV-nettverket og 25 sykehusavdelinger. Disse utarbeidet tiltakslister og mottok kvartalsvise data om blodgassmålinger.

Nasjonale konsensusdokumenter for blodgasstaking og oppfølging av LTMV-pasienter ble utviklet og skal publiseres i «Anbefalinger for LTMV behandling» på metodebok.no i 2024.

Metode og arbeidsform

Gjennombruddsmetoden er benyttet som modell for å kartlegge og iverksette tiltak for endring. Vi inviterte alle sykehusavdelinger som behandler pasienter over 18 år og samlet team fra ulike helsetjenester/enheter for å lære og forbedre sammen, og å nå målet for prosjektet. Nettverket som er utviklet gjennom samspill mellom NKH og senere NN-LTMV har vært et godt grunnlag for gode arbeidsmøter i prosessfasen. Forberedelsesfasen ble gjennomført i 2020, prosjektfasen ble gjennomført i 2021/2022 og implementeringsfasen ble startet i 2023.

Utvalg

Deltakende sykehus fra de fire regionale helseforetakene i prosjektet:

Helse Nord RHF

• UNN Tromsø
• UNN Harstad
• Kirkenes sykehus
• NLSH Bodø (Nordlandssykehuset)

Helse Midt RHF

• St. Olavs Hospital
• Ålesund sjukehus
• Sykehuset Levanger
• Molde sykehus

Helse Vest RHF

• Førde sentralsjukehus
• Haukeland Universitetssjukehus (HUS)
• Haugesund sjukehus
• Stavanger Universitetssjukehus

Helse Sør-Øst RHF

• Kristiansand sykehus
• Arendal sykehus
• Sykehuset i Telemark
• Sykehuset i Vestfold (SIV) (Tønsberg)
• Drammen sykehus
• Ringerike sykehus
• Bærum sykehus
• Lillehammer sykehus (Granheim lungesykehus)
• Gjøvik sykehus
• Elverum sykehus
• Oslo universitetssykehus (Ullevål)
• Akershus universitetssykehus
• Sykehuset Østfold (Fredrikstad/Kalnes)

Resultater

Det overordnede målet med forbedringsprosjektet var å bidra til at alle behandlingsenheter for voksne LTMV pasienter innhenter og dokumenterer blodgass ved start og oppfølgingskontroll. I 2023 hadde 93% av de voksne pasientene (≥18 år) tatt blodgass før oppstart. For de siste fem år var andelen 92%. Totalt 16 av 17 helseforetak var over 80% i 2023, 15 var over 90% og 9 over 95%. For voksne med start i 2021 hadde i 56% hatt oppfølging med blodgass innen to år etter oppstart. For de som fortsatt var i aktiv behandling i 2023 var andelen 74%. Totalt 9 av helseforetakene var over 80%. Pasienter som var til 1-årsoppfølging i 2023 hadde for 83% både vært til oppfølging og målt blodgass innen 2 år. De siste fem år var andelen 78%. Totalt 10 av helseforetakene hadde prosentandel over 80% i 2023.

Kontinuerlig forbedring

En viktig suksessfaktor for prosjektet var solid forankring hos ledere ved landets lungeavdelinger og i de fire regionale helseforetakene gjennom NKH/NN-LTMV. Brukerrepresentanten bidro aktivt med egne forslag og deltok i de fleste møtene. Rådgivere fra Helse Bergen og FoU-miljøet støttet med kvalitetsforbedringskompetanse og kartlegging. Seksjonsleder ved medisinsk biokjemi i Helse Bergen bidro til kvalitetssikring av i-STAT-prosjektet.

Prosjektlederne planla møtene godt, med tidlig innkalling og tydelig agenda. Deltakerne utarbeidet årsaks-virkningsdiagram og tiltaksplaner, som ga innsikt og inspirasjon på tvers av avdelinger. Det var utfordrende å sikre kontinuitet i deltakelse grunnet turnus og pandemien, som særlig rammet lungeavdelingene. Pandemien førte også til økt bruk av digitale møter og telemedisin, og enkelte pasienter fikk blodgassmåling hjemme.

Blodgass første år etter LTMV-start ble innført som ny kvalitetsindikator i 2022. Prosjektet har bidratt til økt bruk av kvalitetsdata og rapporter i klinisk praksis. Statusrapporter ble levert jevnlig, noe som bidro til fremdrift. For å sikre varig effekt ønsker man å videreføre blodgassregistrering som fast tema i nasjonale og regionale møter i NN-LTMV-nettverket.

Konklusjon

Målet med prosjektet var å sikre at blodgass måles og dokumenteres ved oppstart og oppfølging av LTMV-behandling. Pandemien førte til at planlagte fysiske møter ble digitale, men prosjektet fikk likevel kartlagt praksis ved ulike sykehus gjennom spørreundersøkelser og dialog. Det ble avdekket variasjon i rutiner, særlig rundt bruk av sjekklister, hjemmebesøk og blodgassmåling, noe som førte til utvikling av nasjonale retningslinjer og innføring av nytt utstyr (i-STAT) for blodgassanalyse hjemme.

Prosjektet har ført til økt bruk av sjekklister og hjemmebesøk, og en betydelig forbedring i blodgassregistrering. I 2023 hadde 93 % av pasientene målt blodgass før oppstart, og 83 % innen to år etter. De fleste helseforetak nådde målet om over 80 % registrering. Det gjenstår fortsatt utfordringer, særlig med oppfølging og dokumentasjon, men prosjektet har lagt et solid grunnlag for videre forbedring og implementering av nasjonale anbefalinger.

Referanser