Tidlig oppstart av sykdomsmodifiserende behandling ved leddgikt

Norsk kvalitetsregister for artrittsykdommer

NorArtritt initierte derfor et kvalitetsforbedringsprosjekt med mål om at minst 80 % av pasientene skulle starte behandling innen 14 dager, eller alternativt oppnå en forbedring på minst 10 % ved avdelinger med lavere utgangspunkt.

Prosjektet ble gjennomført som et digitalt læringsnettverk, i samarbeid med NorVas, og ledet av forbedringsrådgiver Åse Lexberg. Tre revmatologiske avdelinger deltok (Haugesund Sanitetsforenings revmatismesykehus, Martina Hansens hospital og Ålesund sjukehus) og arbeidet med lokale tiltak som forbedrede rutiner for registrering, innføring av sjekklister, undervisning og bedre oppfølging av nydiagnostiserte pasienter. Resultatene viste blant annet at Haugesund allerede oppfylte behandlingsmålet, men hadde hatt mangelfull registrering. Martina Hansens hospital og Ålesund sjukehus oppnådde tydelig forbedring i registerinklusjon og tid til første kontroll.

Bakgrunn for prosjektet 

Tidlig oppstart av sykdomsmodifiserende behandling (DMARDs) ved revmatoid artritt (RA) har vist seg å redusere sykdomsbyrde og gi mindre leddskade på sikt. Den nasjonale veilederen i revmatologi tar utgangspunkt i EULAR (European Alliance of associations for Rheumatology) sine behandlingsanbefalinger for RA fra 2019, ACR (American College of Rheumatology) sine anbefalinger for RA fra 2015 og Treat­to­Target (T2T)­initiativet. I tillegg er det i stor grad tatt hensyn til norsk klinisk praksis, og nasjonal erfaring med behandlingsstrategi basert på T2T.

I den nasjonale veilederen er det angitt følgende vedrørende behandling av pasienter med revmatoid artritt: «DMARD-behandling startes straks diagnosen RA er avklart.» NorArtritt har derfor som kvalitetsmål at 80 % av pasienter med RA starter med et sykdomsmodifiserende medikament (DMARD) innen 2 uker etter at diagnosen ble stilt. Indikatoren gjelder både konvensjonelle syntetiske DMARDs, biologiske DMARDs og JAK­hemmere.

Både europeiske anbefalinger og den nasjonale veilederen i revmatologi anbefaler altså at DMARDs (vanligvis methotrexate) startes straks diagnosen RA er stilt. Som det fremgår i registerets årsrapport for 2024 og figur 1 under, viser det seg imidlertid at disse anbefalingene ikke alltid følges i daglig praksis, og at det er vesentlige forskjeller mellom de norske revmatologiske enhetene når det gjelder andelen som starter med et DMARD innen 2 uker etter diagnosetidspunktet.

Beskrivelse av prosjektet  

Prosjektets varighet: 2024-2025 

Prosjektets overordnede mål  

Tidlig oppstart med sykdomsmodifiserende behandling har vist seg å være avgjørende for sykdomsutvikling og prognose. Når flere pasienter starter riktig behandling tidlig nok, forventes bedre resultater. Det overordnete målet i prosjektet er således å oppnå lav sykdomsaktivitet eller remisjon og derved at pasientene i størst mulig grad unngår plager med smerter og stivhet og redusert livskvalitet, unngår komplikasjoner og langtidseffekter (f.eks. leddskade) og unngår sykdomsrelatert for tidlig død.

Valgte kvalitetsindikatorer  

Tidlig oppstart av medikamentell behandling

Tiltak / intervensjon 

Prosjektet ble gjennomført som et digitalt læringsnettverk i regi av registeret. Læringsnettverket ble arrangert i lag med Norsk kvalitetsregister for vaskulittsykdommer (NorVas), og ledet av Åse Lexberg som er revmatolog og tidligere leder ved revmatologisk avdeling Drammen sykehus. Hun jobber nå som forbedringsrådgiver i kvalitetsavdelingen Vestre Viken, og har lang erfaring med forbedringsarbeid og ledelse av kvalitetsforbedringsprosjekt.

Revmatologisk avdeling ved Martina Hansens hospital, Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus og Ålesund sjukehus jobbet med kvalitetsforbedring med utgangspunkt i NorArtritt.

Metode og arbeidsform 

Kvalitetsforbedringsprosjektet ble i det store og hele gjennomført via et digitalt læringsnettverk hvor avdelingene som deltok i prosjektet møttes jevnlig til digitale møter (6 møter i løpet av prosjektperioden). Møtene ble ledet av registerledelsen i NorArtritt, hvor både registerets nestleder (Solveig Hauge) og registersykepleier (Tove Hatletveit) har gjennomført HelseVest sin regionale forbedringsutdanning. Møtene var oftest delt i 3 bolker

1. Teoretisk undervisning om kvalitetsforbedringsmetodikk. Undervisningen ble gitt av Åse Lexberg (se punkt 3.3).
2. Gjennomgang av oppgaver som ble gitt mellom hvert møte og som avdelingene hadde jobbet med lokalt.
   • Her fortalte hver avdeling om fremgang og utfordringer de hadde støtt på siden sist.
3. Mulighet for spørsmål og åpen diskusjon

Mellom hvert digitale møte fikk avdelingene oppgaver som de skulle jobbe med til neste møte. Oppgavene var tilpasset de lokale prosjektene, var knyttet til den teoretiske undervisningen og handlet om de ulike fasene i forbedringsarbeidet. F.eks var oppgaven en gang å finne ut endringsideer ved å lage driverdiagram, mens en annen gang omhandlet oppgaven å gjennomføre PDSA tester. På denne måten ble hver enkelt avdeling loset gjennom prosjektene sine.

Utvalg 

Pasientgruppen er pasienter over 18 år med inflammatorisk revmatisk leddsykdom (pasienter som skal inkluderes i NorArtritt). Ålesund sjukehus og Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus har hatt fokus på pasienter med leddgikt (RA)

- Avdelingene som deltok var Martina Hansens hospital, Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus og Ålesund sjukehus. Disse sykehusene var alle blant avdelingene som tidligere ikke har nådd målet om at 80 % av pasienter med nydiagnostisert leddgikt skal starte sykdomsmodifiserende medisin (DMARD) innen to uker.

Resultater  

Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus:

• Ved Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus har man arbeidet målrettet for å øke andelen pasienter med nydiagnostisert leddgikt som starter behandling med sykdomsmodifiserende medisiner (DMARDs) innen 14 dager til over 80 %. For å kartlegge årsaker til eventuelle forsinkelser i behandlingsoppstart ble alle pasienter som fikk diagnosen leddgikt i 2024 gjennomgått. Denne gjennomgangen viste at hovedårsaken til at man i NorArtritt hadde registrert manglende oppstart av DMARD innen 14 dager, var enkelte registreringsfeil og at pasienter ikke ønsket medisiner i frykt for bivirkninger. Ved gjennomgang av journal fant man at det var 28 nyhenviste pasienter med RA i 2024. 26 (93%) startet DMARDs behandling innen 14 dager, men dette var altså ikke alltid registrert i registeret. Arbeidet har ført til et betydelig økt fokus på å bedre mangler i registreringen, og bekrefter at Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus i praksis oppfyller målet om rask behandlingsoppstart etter ny RA diagnose, da over 90 % av pasientene har startet DMARD innen 14 dager.

Martina Hansens hospital:

• Ved Martina Hansens hospital hadde man satt som mål å bedre inkluderingen av nydiagnostiserte leddgiktspasienter til minst 80 %. Imidlertid fikk man aldri til å telle opp antall pasienter med nydiagnostisert leddgikt i sykehusjournalen. Dermed manglet det et sammenligningsgrunnlag for å kunne si hvor stor andel av disse pasientene som også var registert i registeret via dataverktøyet GTI. Tiltak for å øke inklusjon til registeret ble innført i løpet av første halvår av 2025. Man valgte til slutt da å sammenligne antall nydiagnostiserte leddgiktspasienter i registeret per måned fra januar til mars (før tiltak) med andel nydiagnostiserte leddgiktspasienter i registeret fra 10-.09.25 til 09.10.25 (etter tiltak). Antall pasienter inkludert per måned med nydiagnostisert leddgikt økte fra 5,3 før tiltaksperioden til 8 etter tiltaksperioden.

Ålesund sjukehus:

• Ved Ålesund sjukehus hadde man som mål at 80 % av pasientene med nydiagnostisert leddgikt skulle få første kontroll innen 90 dager etter diagnose innen 31.08, og at 80 % av pasientene som fikk en leddgiktsdiagnose skulle inkluderes i registeret samme dag som diagnosen blir stilt innen samme tidsfrist. Selv om man ikke helt nådde målene, oppnådde man en klar bedring av begge forbedringsområder.

Kontinuerlig forbedring 

NorArtritt arbeider med vedvarende kvalitetsforbedring på flere ulike måter. I årsrapport og lokale kvalitetsrapporter får hver enkelt avdeling informasjon om sine resultat og kan dermed selv følge med på om forbedring vedvarer etter prosjektperioden. Registerledelsen presenterer også resultatene i ulike fora, blant annet i møter med ulike avdelinger og på det årlige møtet i Norsk revmatologisk forening hvor leger fra alle landets sykehus deltar. Vi vil her også informere om muligheten til å delta i senere læringsnettverk for kvalitetsforbedring i regi av registrene. Alle de deltagende avdelingene presenterte arbeidene sine på registerseminaret i oktober 25.

Konklusjon 

Arbeidsgruppen er svært fornøyde med gjennomføringen av prosjektet. Alle deltakende avdelinger har jobbet godt. Arbeidsgruppen er særlig fornøyde med å gjennomføre prosjektet ved å lage et digitalt læringsnettverk, noe som også har gitt deltakende avdelinger en innføring i kvalitetsforbedringsmetodikk som kan komme til nytte ved senere prosjekt. Selv om resultatene ikke var like grensesprengende ved alle avdelinger, oppnådde alle forbedringer på enkelte punkt, og ved alle avdelinger vil det økte fokuset på registeret og registreringen være noe som er nyttig fremover.

Referanser