Trygg akuttmedisin i Nord

Norsk hjerteinfarktregister 

Norsk hjerteinfarktregister er et nasjonalt kvalitetsregister som registrerer alle pasienter med akutt hjerteinfarkt ved norske sykehus (1). Registeret er innført ved alle 53 sykehus som behandler hjerteinfarkt, og nesten halvparten av pasientene overføres mellom sykehus for invasiv behandling (PCI). Det er en lovpålagt oppgave for sykehusene å registrere pasientene, uten krav om samtykke. Registeret brukes til kvalitetssikring, støtte i behandlingsprosesser, vurdering av egne resultater, ressursbruk og som grunnlag for forskning og kunnskapsbasert praksis. 

Bakgrunn for prosjektet 

Norsk hjerteinfarktregister måler behandlingsløpene for norske hjerteinfarktpasienter, deriblant andel pasienter med akutte ST-elevasjons myokardinfarkt (STEMI) som reperfunderes og andel som får akuttbehandling med trombolyse som første reperfusjonsmetode. Trombolyse innen anbefalt tid beskrives i kvalitetsindikatoren C1 som andel STEMI-pasienter under 85 år med under 12 timers sykehistorie der trombolyse ble valgt som første reperfusjonsstrategi og pasienten fikk behandlingen innen 30 minutter etter første medisinske kontakt (FMK).  

Helse Nord har hatt lav måloppnåelse for rask behandling av STEMI-pasienter med trombolyse innen 30 minutter, med kun 17 % i 2020 og 11 % i 2021 – lavest i landet. Dette er langt under det ønskede nivået på ≥80 %. Til tross for tidligere suksess med prehospital trombolyse (PHT) i Nord-Norge, har innsatsen svekket seg det siste tiåret grunnet manglende vedlikeholdstrening og redusert fokus. Det finnes heller ingen nasjonale retningslinjer med tidsmål for akutt hjerte-karsykdom, noe som har skapt frustrasjon i distriktene. For å bøte på dette ble prosjektet Trygg akuttmedisin etablert i 2015, som utviklet felles, evidensbaserte prosedyrer og sjekklister for håndtering av hjerteinfarkt, hjerneslag og sepsis. Disse ble implementert gjennom tverrfaglige kurs i perioden 2019–2022. 

Beskrivelse av prosjektet 

Prosjektets varighet: 2022 – 2024 

Det overordnete målet for dette prosjektet finansiert av SKDE var å innføre og trene felles samhandlingsrutiner slik at flere STEMI-pasienter behandles med prehospital trombolyse raskere og innen anbefalt tid – i tråd med det nasjonale kvalitetsregisterets uttalte mål. 

Hovedmål  

Alle deltagende sykehus skal innen utgangen av 2023 ha minimum 30 % måloppnåelse sammenlignet med dagens måloppnåelse og innen utgangen av 2024 ha oppnådd god måloppnåelse > 50 % på kvalitetsindikatoren Trombolyse innen anbefalt tid.  

Delmål  

• Prosjektet skal bidra til innføring og opplæring av de nye, felles prosedyrene i alle deler av den akuttmedisinske verdikjeden og tjenestetilbudene i Nord-Norge gjennom systematisk og tverrfaglig lokal teamtrening med fokus på STEMI, bruk av sjekklister for akuttmedisinske team og flerpartsamtale via Nødnett helse.  

• Øke forståelsen for viktigheten av felles situasjonsforståelse, klar kommunikasjon (closed loop) og tidsbevissthet i alle ledd av akuttkjeden gjennom bruk av felles prosedyrer, sjekkliste og plan for kommunikasjon.  

Det er et klart nasjonalt potensial for at Trygg akuttmedisin også kan bidra til et nasjonalt løft i kvalitetsarbeidet for pasienter med akutte hjerteinfarkt. Standardiserte, gjennomarbeidete felles handlingsplaner for akutte pasientløp og bedre trening av akuttmedisinske team og bedre kommunikasjon mellom kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste vil ha effekt på flere pasientgrupper i tidskritiske akuttsituasjoner. Det er også et viktig delmål å etablere trygg akuttmedisin i helsefagenes grunnutdanning på universitets og høgskolenivå.  

Konkrete mål  

1. Øke andelen STEMI-pasienter som får prehospital trombolyse (PHT) i Nord-Norge, innen anbefalt tid dokumentert i Norsk hjerteinfarktregister  

• • Innføre bruk av felles prosedyrer, sjekklister og felles akuttkommunikasjon (flerpartsamtale på Nødnett) i hele den akuttmedisinske kjeden for bedre felles situasjonsforståelse med mål om raskere, og mer effektiv behandling av STEMI-pasientene  

2. Ledelsesforankring  

• • Presentasjon av prosjekt i andre HF-områders Helsefellesskap for forankring i ledelse og fagmiljø  

3. Fokus på tverrfaglig akuttmedisinsk samtrening  

• • Etterlevelse av Akuttmedisinsforskriftens §4 sitt krav om at trening i samhandling og samarbeid skal utføres av virksomheter som yter akuttmedisinske tjenester. 12  

4. Rask tilgjengelighet på enhetlig lukket radionett (Nødnett helse)  

• • Etterlevelse av Akuttmedisinsforskriftens §8 krav om at alle deler av helse- og omsorgstjenesten som er en del av den akuttmedisinske beredskapen, skal kunne kommunisere internt og på tvers av etablerte kommune- og regiongrenser i et felles, lukket, enhetlig og landsdekkende kommunikasjons-nett.  

5. Tilgang til data  

• • Sikre kvartalsvis tilgang til Norsk hjerteinfarktregisters indikator for reperfusjon ved STEMI og trombolyse innen anbefalt tid 

Valgt(e) kvalitetsindikator(er) 

Trombolyse innen anbefalt tid (Kvalitetsindikator C1)

I tillegg til hoved indikatoren har prosjektet fulgt utviklingen i tre nært relaterte indikatorer fra NHIR:  

• Kvalitetsindikator B: Reperfusjonsbehandling ved STEMI, som måler andel STEMI-pasienter som får reperfusjonsbehandling uavhengig av metode.
• Kvalitetsindikator C: Reperfusjonsbehandling innen anbefalt tid ved STEMI, som dekker samlet måloppnåelse for både trombolyse og PCI gitt innen respektive tidsvinduer.  
• Kvalitetsindikator C2: Primær PCI innen anbefalt tid ved STEMI, som måler andel pasienter som får primær perkutan koronar intervensjon (PCI) innen 120 minutter etter første medisinske kontakt. 

Tiltak/intervensjon 

Prosjektet ønsket å forstå hvorfor få hjerteinfarktpasienter i Nord-Norge får trombolyse (PHT) innen anbefalt tid. Det ble etablert fire lokale prosjektgrupper med fagfolk fra hele den akuttmedisinske kjeden for å sikre lokal forankring og eierskap. Erfaringene fra Troms og Ofoten med tverrfaglige kursdager dannet modell for resten av regionen. 

Prosjektgruppen har flere årsaker til lav måloppnåelse i regionen: 

• For lite ressurser til lokal (vedlikeholds)trening  
• Mindre faglig fokus på prehospital reperfusjon med trombolyse versus primær PCI med fallende andel pasienter som får prehospital og in-hospital trombolyse i landsdelen 
• Manglende nasjonale retningslinjer og lite kjennskap til regionale retningslinjer i spesialisthelsetjenesten  
• Tidspress som medfører sviktende dialog mellom vakthavende sykehusleger og prehospitale akutt-team  
• Kommunikasjon med Nødnett vaktradioer mellom prehospitalt og inhospitalt personell krever felles forståelse for bruk av radio og kommunikasjonskultur  
• Manglende ledelses- og faglig forankring  

Basert på disse kjente problemene vil aktuelle tiltak være  

1. Prosjektet krever solid ledelsesforankring og engasjement med lokalt eierskap i de involverte sykehusenes områder og fagmiljø. Dette søkes oppnådd gjennom:  

• • Gjentatte presentasjoner av prosjekt i hvert Helsefelleskap, Strategisk samarbeidsutvalg (SSU), faglige samarbeidsutvalg (FSU)  
  • Etablering av lokale arbeidsgrupper med deltakere fra berørte fagmiljø. Arbeidsgruppene har ansvar for utrulling i aktuelle HF-område  
  • Introduksjons-kurs-uke for arbeidsgruppe med presentasjon av prosjekt og målsettinger  

2. Undervisning og gjennomgang av de faglige behandlingsplanene og plansjene med pasientrettede tiltak for å øke fokus og forståelse for hvorfor mange flere STEMI-pasienter bør få trombolyse som primær akuttbehandling 

3. Gjennomføre tverrfaglige dagskurs med virkelighetstro, scenariebasert teamtrening 

4. Gjennomføre bruk av Nødnettradioer for vakthavende lege ved hastegrad AKUTT for STEMI-, slag- og sepsis-pasienter 

Metode og arbeidsform 

Hovedprosjektets mål for tidskritiske hjerteinfarkt, akutte hjerneslag og akutt sepsis i Nord-Norge var å:  

1. Innføre  

• • enhetlige evidensbaserte standardprosedyrer med tidsmål for akuttbehandling 
  • ny sjekkliste-metodologi med nyutviklete sjekklister for akutt-teamen 
  • enhetlig kommunikasjon med flerpartsamtale i Nødnett helse mellom pre- og in-hospitale behandlere og logistikkansvarlige for raske og riktige beslutninger.  

2. Trene  

• • tverrfaglige akutt-team (kommune, AMK, sykehus) med dagskurs og simulering i klinisk samhandling, bruk av de nye algoritmene, sjekklister og Nødnett for å arbeide raskere og sikrere. Evaluere hver trening gjennom Questback (gjelder kursene i Troms og Ofoten).  

3. Gjennomføre  

• • Trygg akuttmedisin som standard, felles verktøy for å spare kritisk pasienttid og bedre klinisk kvalitet i arbeidet med hver pasient med hjerteinfarkt (slag og sepsis) i alle Nord-Norges akuttmedisinske nettverk og tiltakskjeder - fra hjemme hos pasienten til rett akuttsykehus.  

4. Måle  

• • Måle resultatene: tid fra første kontakt med helsevesen til rett behandling (reperfusjon) i forhold til de nasjonale målene i Hjerteinfarktregisteret. 

Utvalg 

Pasientgruppen som prosjektgruppen har utvalgt, var pasienter i Nord-Norge med akutte ST-elevasjons myokardinfarkt (STEMI). De deltakende enhetene i prosjektet var:  

• Helsefellesskapet Finnmark  
• Helsefellesskapet Troms og Ofoten  
• Helsefellesskapet Lofoten, Vesterålen og Salten  
• Helsefellesskapet Helgeland  
• Finnmarkssykehuset HF  
• Universitetssykehuset Nord-Norge HF  
• Nordlandssykehuset HF  
• Helgelandssykehuset HF 

Resultater 

Resultatene presentert i Hjerteinfarktregisterets Årsrapporten for 2024 har flere interessante funn og endringer med relevans for Trygg akuttmedisin.  

Norsk hjerteinfarktregisters fagråd besluttet i februar 2025 å endre tid i kvalitetsindikator C1 fra 30 til 20 minutter for Trombolyse gitt innen anbefalt tid. Kvalitetsindikatoren heter derfor i årets rapport Trombolyse innen 20 minutter ved STEMI. Registeret regner nå tid fra EKG til trombolyse, ikke FMK til trombolyse. Dette er på bakgrunn av datakvalitetsanalyser som viser at Norsk Hjerteinfarktregister nå har like god kompletthet og korrekthet på EKG-tidspunkt som FMK-tidspunkt. Valg av tidspunkt er derfor gjort på det som ligger nærmest anbefalingene i de europeiske retningslinjene.  

Endringen fra Trombolyse gitt innen anbefalt tid til Trombolyse innen 20 minutter ved STEMI for kvalitetsindikator C1, er gjort fordi det er diffust hva som ligger i begrepet «anbefalt tid». I henhold til de europeiske retningslinjene er dette 10 minutter fra diagnose stilt (som registeret ikke har data på), til gitt trombolyse.  

Endring av definisjon på kvalitetsindikator gjøres på historiske data, slik at definisjonen også benyttes på det som har vært rapportert tilbake i tid, eksempelvis trendfigurer, men tidligere publiserte rapporter endres ikke.  

Årsrapporten 2024 fra Norsk hjerteinfarktregister for kvalitetsindikator C1 Trombolyse innen 20 minutter ved STEMI viser en tydelig økende tendens for andel pasienter som har fått (prehospital) trombolyse innen anbefalt tid. Det er imidlertid små tall og det er for tidlig å si om disse positive tendensene er effekter av Trygg akuttmedisin. For Helgeland viser kurven en nedgang, mens Finnmark HF ikke er med på grunn av for lavt antall pasienter (<10). På bakgrunn av prosjektets fremgang, forankring, fokus og bevisstgjøring på regionale tidskrav tror vi sikre, stabile forbedringer knyttet til effekter av Trygg akuttmedisin vil vises kommende par år. 

Kontinuerlig forbedring 

Prosjektet skal i løpet av høsten 2025 legge plan for hvordan Trygg akuttmedisin blir en del av driftsorganisasjonene, både prehospitalt (kommunehelsetjenesten, ambulanse- og nødmeldetjenesten) og inhospitalt og i helsefagutdanningene. Dette inkluderer plan for regelmessig øving av helsepersonell i den akuttmedisinske kjeden. Det er som beskrevet tidligere gjort en omfattende jobb med forankring i ledelse og faglinjene, men det kreves jevnlige øvelser for å holde Trygg akuttmedisin vedlike og for bevisstgjøring rundt viktigheten av en sammenhengende kjede som jobber trygt raskt og effektivt rundt pasienter med akutt hjerteinfarkt, sepsis og hjerneslag. En viktig del av forankringsarbeidet er å få Trygg akuttmedisin inn i årshjul for fagutvikling.  

Det er også innledet samarbeid med Regionalt samarbeidsorgan for utdanning for å innlemme Trygg akuttmedisin som den av akuttmedisinundervisningen for medisin-, sykepleier- og paramedisinutdanningen. 

Konklusjon

Trygg akuttmedisin er et nyskapende kvalitetsprosjekt som utvikler metoder for bedre samhandling i den akuttmedisinske verdikjeden – på tvers av nivåer, fag og geografi. Prosessen har vært representativ, inkluderende, demokratisk og evidensbasert, og har styrket trening, samarbeid og tillit mellom aktørene.

Prosjektet har utviklet tre standardiserte handlingsplaner, tidsmål, sjekklister og en felles kommunikasjonsplattform for prehospitale team, ambulanse, nødmeldetjeneste og sykehus. Dette skal sikre bedre håndtering av tidskritiske situasjoner.

Selv om direkte effekter på nasjonale måltall er uklare, har prosjektet avdekket tidstyver og flaskehalser i pasientforløpet. Det har også synliggjort utfordringer knyttet til siloorganisering og manglende eierskap til hele pasientforløpet.

Forankring i ledelse og fagmiljø har vært sentralt. Tverrfaglig teamtrening og desentraliserte kurs har styrket fokus på tidsmål og kommunikasjon. STEMI-forløp gjennomgås nå jevnlig i et regionalt forum, og en ny prospektiv studie er planlagt. Prosjektledelsen deltar også i ukentlige møter med AMK-Tromsø for å forbedre akuttmedisinsk samarbeid.