Opning av tette hjerteårer innan anbefalt tid i Møre og Romsdal

Norsk hjerteinfarktregister  

Norsk hjerteinfarktregister er et nasjonalt kvalitetsregister som registrerer alle pasienter med akutt hjerteinfarkt ved norske sykehus (1). Registeret er innført ved alle 53 sykehus som behandler hjerteinfarkt, og nesten halvparten av pasientene overføres mellom sykehus for invasiv behandling (PCI). Det er en lovpålagt oppgave for sykehusene å registrere pasientene, uten krav om samtykke. Registeret brukes til kvalitetssikring, støtte i behandlingsprosesser, vurdering av egne resultater, ressursbruk og som grunnlag for forskning og kunnskapsbasert praksis. 

Bakgrunn for prosjektet 

I omtrent ¼ av tilfellene med hjerteinfarkt skyldes infarktet akutt tilstopping av en hjerteåre (ST-elevasjonsmyokardinfarkt = STEMI). For å begrense skaden på hjertemuskelen, er det viktig å åpne hjerteåren (revaskularisere) så snart som mulig. Årene kan åpnes med medikamenter som løser opp blodpropper (trombolyse/tenecteplase), eller med mekanisk utblokking (perkutan koronar intervensjon – PCI) (2). 

Internasjonale retningslinjer anbefaler at medikament gis innen 30 minutter, eller at utblokking utføres innen 90 minutter etter første medisinske kontakt (3). 

Tall fra 2016 fra Norsk hjerteinfarktregister viser at i Helse Møre og Romsdal er 27,2 % av STEMI-pasientene revaskularisert innen anbefalt tid, mot 40,3 % nasjonalt. I Møre og Romsdal vil man i all hovedsak ikke nå primær PCI innen anbefalt tid på grunn av lang transportvei. Trombolyse vil derfor i de fleste tilfeller være aktuelt behandlingstilbud. 

Beskrivelse av prosjektet  

Prosjektets varighet: 2018-2019 

Mål 

Prosjektet har som mål å kartlegge rutiner og evt lokale variasjoner i trombolyse-behandlinga i Møre og Romsdal, og sette i gang kvalitetsforbedringsprosjekt der en ser forbedringspotensialet i arbeidsprosessene. Resultatmålet er å sikre at pasienter med STEMI i fylket vårt får et likeverdig tilbud med pasientene i resten av landet. 

Konkrete mål 

Delmål:  
Prosentdelen av pasienter i Møre og Romsdal som får åpnet tette hjerteårer innen anbefalt tid skal være på nivå med landsgjennomsnittet (40 %) innen 1. januar 2019.  

Hovedmål: 
Hovedmål er at innen 1. juni 2019 skal 60 % av STEMI-pasientene få åpnet tette hjerteårer innen anbefalt tid. 

Valgte kvalitetsindikatorer  

"Åpning av tette hjerteårer innen anbefalt tid" (revaskularisert ved STEMI innen anbefalt tid) 

Det er også gjennomført målinger på andre indikatorer for å se på faktorer som kan forsinke trombolysebehandling: 

• Tid fra mottatt EKG til lege har tatt beslutning om behandling 
• Tid for vurdering og tilbakemelding av behandlingsstrategi fra AMK til ambulanse 
• Tid fra klarsignal til behandling til behandlingen er gitt 

Tiltak/intervensjon 

Prosjektet har sett i verk intervensjoner mot de ulike årsakene til tidstap i behandlingskjeden.  

• Analyse av pasientforløp for å identifisere faktorer som har innvirkning på tidslinja 
• Informasjon/opplæring til involverte parter (legevakt, AMK, mottak, medisinske leger)  
• Endring av prosedyren prehospitalt og i sykehus  
• Samhandling legevakt, AMK, leger og mottak  
• Målinger av prosess i de enkelte pasientforløpa ved hjelp av statistisk prosesskontroll. Rask tilbakemelding til involverte parter  
• Involvering av brukerorganisasjoner, folkeopplysning 

Metode og arbeidsform 

Prosjektet har benyttet Gjennombruddsmetoden. Metoden består av følgende tre faser:  

1. Forberedelsesfasen 

   Ved prosjektstart ble det ansatt en prosjektsykepleier og nedsatt en prosjektgruppe med representanter fra de ulike enhetene som er involvert: 

• • Fagutvikler ambulanseseksjonen 
  • Kardiolog og leder for fagnettverket i kardiologi i Møre og Romsdal 
  • Fagutviklingssykepleiere i AMK 
  • Seksjonsleder akuttmottak og intensiv Ålesund og Volda 
  • Avdelingssjef prehospitale tjenester 
  • Avdelingssjef for akuttmottak og intensiv Molde og Kristiansund 
  • Avdelingssjef for akuttmottak og intensiv Ålesund & Volda 
  • Avdelingssjef for AMK, luftambulanse og pasientreiser 
  • Prosjektansvarlig 
  • Prosjektleder 
  • Prosjektsykepleier 

2. Prosjektfasen 

   Denne fasen varte fra høsten 2018 til juni 2019. Fokus i denne perioden var arbeid med kartlegging av eksisterende praksis og iverksetting av kvalitetsforbedringstiltak der det ble avdekket behov. I denne perioden hadde man regelmessige prosjektgruppemøter, med gjennomgang av funn og prosjektstatus, samt diskusjoner rundt enhetenes egne erfaringer. 
    
   De enkelte prosjektdeltakerne tok med seg forbedringsområder tilbake til sin egen enhet. 
   Gjennom prosjektfasen var det fokus på kontinuerlig forbedring av arbeidsprosesser i de involverte enhetene. 
   

3. Spredningsfasen 

   Prosjektansvarlige har fortløpende holdt presentasjoner om prosjektet og funnene som er gjort for involverte avdelinger lokalt og regionalt. Prosjektgruppedeltakere har også fått PowerPoint-presentasjoner og kasuistikker til bruk i sin egen enhet. 
    
   Mot slutten av prosjektperioden ble det arrangert en workshop for de involverte enhetene, hvor endelige resultater fra prosjektet ble lagt frem. 
   En viktig del av samlingen var å diskutere videre kvalitetsforbedring og komme frem til måter man sammen kan fortsette å følge opp STEMI-behandlingen i fylket. 

Utvalg  

Pasientgruppen er alle pasienter som har blitt behandlet for STEMI ved sykehusene i Møre og Romsdal i prosjektperioden. 
 
Omfanget inkluderer alle de fire sykehusene i Møre og Romsdal (Volda, Kristiansund, Molde og Ålesund), samt prehospitale tjenester og AMK. 

Resultater  

Tall fra 2018 viser: 

• 57,5 % av pasientene med STEMI får trombolyse 
• 54,8 % av de som får trombolyse, får den prehospitalt 
• 45,2 % av de som får trombolyse, får den på sykehus 
• 42,5 % av pasientene med STEMI får ikke trombolyse 
• 15,7 % av de med reell STEMI har legevakt/egen lege som første medisinske kontakt 
• 27,4 % av de som får trombolyse, får den innen anbefalt tid 

Tall fra 2019 per 30. juni viser: 

• 70,6 % av pasientene med STEMI får trombolyse 
• 59,7 % av de som får trombolyse, får den prehospitalt 
• 40,2 % av de som får trombolyse, får den på sykehus 
• 29,4 % av pasientene med STEMI får ikke trombolyse 
• 25,7 % av pasientene med reell STEMI har legevakt/egen lege som første medisinske kontakt 
• 36,4 % av de som får trombolyse, får den innen anbefalt tid 

Vi ser av tallene at det er en større andel av STEMI-pasientene som får trombolyse i 2019 sammenlignet med 2018. I tillegg er andelen som får behandlingen prehospitalt noe høyere i 2019 enn i 2018. Andelen som får trombolyse innen anbefalt tid har også økt. 
I tillegg ser vi at det er flere pasienter i 2019 enn i 2018 som har legevakt/egen lege som første medisinske kontakt. 

Resultater fra 2019 anses som en positiv utvikling, selv om målene ikke ble nådd. Gjennomsnittlig tid til behandling er redusert med 6,95 minutter fra baselinemålingen. I tillegg er variasjon i tidsbruk er redusert. 

På bakgrunn av funnene i prosjektet er retningslinjene både prehospitalt og intrahospitalt endret, slik at de nå er entydige gjennom hele pasientforløpet. 

Flere av intervensjonene forventes først å se effekt av mot slutten av 2019 og begynnelsen av 2020. Helse Møre og Romsdal har ifølge nasjonale registre allerede høy bruk av trombolysebehandling. Økt bruk vil derfor trolig ikke gi større utslag i kvalitetstallene fremover. 
Tiden til trombolysebehandling hos de som ikke har kontraindikasjoner, kan derimot gi utslag i kvalitetstallene. 

Kontinuerlig forbedring 

Vi ser at endring tar tid, og at man må ha kontinuerlig fokus på tidsbruk i alle ledd for å oppnå tidskravene. Det er mange ledd involvert i behandlingen av STEMI-pasienten, og det er utfordrende å nå ut til alle med informasjon og opplæring. Vi innser derfor at prosjektperioden er for kort til å nå de målene man har satt seg. Klinikk for medisin og rehabilitering ønsker derfor å fortsette oppfølgingen av tidsbruk i forbindelse med STEMI-behandling også etter at prosjektperioden er over. 

Prosjektgruppen er samstemte i at det fortsatt må være fokus på STEMI-behandling i fylket vårt. Det finnes ikke ressurser til å følge opp dette i samme omfang som i prosjektperioden, og man må derfor finne andre måter å gjøre dette på. 

Ved workshopen som ble arrangert mot slutten av prosjektperioden, ble det besluttet å gjennomføre 15 registreringer i bolker post hoc årlig eller halvårlig. Det skal arrangeres møter i etterkant av gjennomgangene for oppsummering, og man vil forsøke å få med representanter fra alle behandlingsledd på disse møtene. 

Prehospitale tjenester vil i tillegg plukke ut én STEMI i måneden hvor seksjonsleder blir bedt om å gå inn i forløpet og se på tidene og eventuelle forbedringsområder ved egen seksjon. På denne måten forsøker man å sikre fortsatt fokus på kvalitetsforbedring av STEMI-behandlingen i fylket. 

Samarbeid mellom de involverte leddene blir sentralt videre: Alle i kjeden må med! 

Konklusjon 

Basert på resultatene har kvalitetsforbedringsprosjektet hatt god effekt, med en positiv utvikling i trombolysebehandlingen av STEMI-pasienter. Dette innebærer økt andel som får behandling prehospitalt og innen anbefalt tid. Selv om målene ikke er fullt ut nådd, har tiltakene ført til redusert behandlingstid og mer ensartede rutiner i hele pasientforløpet. 

Referanser  

1. Norsk hjerteinfarktregister - Nasjonalt Servicemiljø for Medisinske kvalitetsregistre
2. Govatsmark D, Sneeggen et al. Norsk hjerteinfarktregister Årsrapport 2016. Nasjonalt sekretariat for Norsk hjerteinfarktregister. Seksjon for medisinske kvalitetsregistre St. Olavs hospital; 2017.  Norsk hjerteinfarktregister Årsrapport 2016
3. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with STsegment elevation. European Heart Journal. 2018;39(2):119-77 DOI: 10.1093/eurheartj/ehx393