Norsk register for arvelige og medfødte nevromuskulære sykdommer

Årets funn:
  • Utredningstiden blir stadig kortere
  • Mangelfull rapportering fra sykehusene gjør at vi ikke kan overvåke viktige kvalitetsområder som hjerteoppfølging av muskeldystrofier med kjent hjerterisiko 
  • Blant registrerte med påvist genetisk årsak er det høy andel som ikke har fått genetisk veiledning

En mer effektiv utredning kan skyldes utviklingen innenfor DNA-diagnostikk og trolig også utredningsvirksomheten og kompetansespredningen til nevromuskulær kompetansetjeneste. Tidlig diagnose er viktig for å få optimal oppfølging, og tidsfaktoren vil bli enda viktigere etter hvert som årsaksrettete medisinske behandlingstilbud blir tilgjengelig.   

Total dekningsgrad estimeres til å være 31%. Bare Troms og Finnmark har dekningsgrad over 60%, som er minstekrav for å kunne måle kvalitet. Det er behov for bedre rapportering fra sykehusene for å kunne identifisere kvalitetsforbedringsområder.

I registeret er det 39,9% blant genetisk diagnostiserte, 38,3% blant pasienter med Dystrophia Myotonica type 1 og 18,8 % av pasienter med Duchenne muskeldystrofi som rapporterer å ikke ha fått tilbud om genetisk veiledning. Årsakene bør kartlegges nærmere, da genetisk veiledning er nødvendig for å kartlegge sykdom og bærerskap hos familiemedlemmer, kartlegge og informere om risiko for at eventuelle barn arver sykdommen, samt for å informere om muligheter for preimplantasjon eller fosterdiagnostikk i forbindelse med familieplanlegging/svangerskap.

Datakvalitet og dekningsgrad

Det er så langt ikke utført valideringsanalyse på datakvaliteten pga. pågående dekningsgradsarbeid og omkonstruksjon av registerskjema med ny datainnsamling.
Dekningsgraden beregnes utifra Norsk pasientregister (NPR), som er basert på diagnosekoder i sykehusepikriser 2009-2017. Direkte sammenlikning med NPR gir dekningsgrad på 22,1 % (tabell 2). Estimert reell dekningsgrad er 31%, korrigert for feilkoding i epikriser og at noen av ICD-kodene også inkluderer ikke-arvelige (uspesifiserte idiopatiske) tilstander. UNN fant i en valideringsstudie at bare 70,8% av NPR-antallet er tilgjengelig for registeret. NPR-antallet for spesifiserte diagnoser antas å underestimere dekningsgraden i mindre grad. Ukorrigert dekningsgrad for arvelige spesifiserte myopatier er 35,2 %, for arvelig spinal muskelatrofi (SMA) 34,1 %, og for Charcot Marie Tooth nevropati (CMT) 17,9%. Nevropatiene er altså spesielt underrapportert i Muskelregisteret, og da disse utgjør en relativt stor gruppe i befolkningen (87 i Muskelregisteret, 1565 i NPR) har dette stor innflytelse på den totale dekningsgraden i registeret. Om vi ser på dekningsgrad for alle diagnosene samlet er det bare Troms og Finnmark som har estimert dekningsgrad over 60%, som er minstemålet for å kunne måle kvalitet. Foreløpig måler vi derfor kun kvalitet på nasjonalt nivå. 

Tabell 2: Antall registreringer på bosteds-HF-nivå i hhv.
BostedsfylkeMuskelregisteretNPRDekningsgrad %
Østfold5422124,4
Akershus13963421,9
Oslo15165822,9
Hedmark3725314,6
Oppland4224217,3
Buskerud5125420,1
Vestfold5031615,8
Telemark2927310,6
Aust-Agder2410722,4
Vest-Agder3516621,1
Rogaland7743317,8
Hordaland11373615,3
Sogn og Fjordane151798,4
Møre og Romsdal11037629,3
Sør-Trøndelag5030816,2
Nord-Trøndelag3415022,7
Nordland12341129,9
Troms15323066,5
Finnmark467958,2
Utenlandske statsborgere010 
Totalt1333603622,1

Muskelregisteret og NPR. Avdøde er ikke inkludert. Nasjonal dekningsgrad 22,1%. NPR-antallet er basert på ICD-10-koder i sykehusepikriser og inkluderer derfor feilkodete og også en del ikke-arvelige (uspesifiserte idiopatiske) tilstander. Utifra en valideringsstudie ved UNN er estimert antall tilgjengelig for Muskelregisteret 70,8% av NPR-tallet. Nasjonal dekningsgrad blir da 31%.  Tilsvarende gjelder på fylkesnivå, forutsatt at kodepraksisen er omtrent lik som på UNN. 

Statistisk usikkerhet

Kvalitetsmålingene er usikre pga begrenset dekningsgrad og kompletthet for flere av variablene, spesielt de som ble introdusert i registeret i 2017. Vi gjorde datainnsamling på disse, men en del har ikke respondert. Vi vil gjenta datainnsamlingen etter neste oppdatering av registerskjema.  

Tabell 3: Grad av kompletthet for sentrale variabler. Det er spesielt høy andel ukjent/”missing” på spørsmål om hjerteoppfølging og årstall for genetisk årsak
VariabelAntall ukjent/missingNAndel ukjent/missing
Debut alder264140018,9
Utredningsstart509140036,4
Diagnoseår12814009,1
Hjerteoppfølging663140047,4
AarstallGenAarsak57884168,7
AlderTapGang4415228,9
AlderRespStotte3011326,5
HjerteAffAlder3716023,1

Tid fra utredningsstart til spesifikk klinisk diagnose

Tiden fra utredningsstart til diagnose er viktig for å sikre optimal oppfølging og kan være avgjørende for tilgang til kausal behandling når dette er tilgjengelig. Tiden vil være begrenset av infrastruktur i helsesystemet i form av kapasitet (personell og tidkrevende DNA-diagnostikk) og kompetanse. 

Nedenfor har vi sammenliknet perioder for utredningsstart: 1995-2000 (figur 1), 2005-2010 (figur 2) og 2012-2017 (figur 3). Blant de som startet utredning i 1995-2000 har 30% fått en diagnose i.l.a. 1 år, 75% i.la. 10 år, 100% i.l.a. 20 år. Blant de som startet utredning i 2005-2010 fikk 60% diagnosen i.l.a. 1 år og 100% i.la. 13 år. Blant de som startet utredning i 2012 eller senere har 80% fått en spesifikk diagnose innen 1 år og 100% innen 5 år.  Dette viser at utredningen har blitt mer effektiv.

Figuren under viser utredningstid blant de som får en spesifikk diagnose og som startet utredning i perioden 1995-2000. Ca. 30% får diagnosen i.la. 1 år, ca. 75% i.la. 10 år, og på det meste tar det i overkant av 20 år.

Figur 1: Tid fra utredningsstart til diagnose, utredningsstart 1995-2000

 

 

Figuren under viser utredningstid blant de som får en spesifikk diagnose og som starter utredning i perioden 2005-2010. 50% får diagnosen i.l.a. 1 år, 100% i.l.a. ca. 13 år.

Figur 2: Tid fra utredningsstart til diagnose, utredningsstart 2005-2010

 

 

Figur 3 viser utredningstid blant de som får en spesifikk diagnose og som starter utredning i perioden 2012-2017. Ca. 80% får diagnosen i.l.a.1 år, 100% i.l.a. ca. 5 år. 

Figur 3: Tid fra utredning til diagnose, utredningsstart 2012-2017

Andel pasienter med genetisk bekreftet diagnose

Genetisk diagnose er viktig for den enkelte for å få bekreftet diagnosen, få en mer nøyaktig prognose, og for tilgang til evt. kausal behandling, kliniske studier/forsøk og genetisk veiledning inkl. prenatal/fosterdiagnostikk. Det er et mål å oppnå høy andel genetisk bekreftete for å få oversikt over undergruppene og kunne gjøre kliniske studier på naturlig sykdomsforløp. 

Figuren under viser andelen pasienter med en spesifikk muskelsykdom som har fått påvist genetisk årsak

Figur 4: Andel med genetisk bekreftet diagnose blant myopatier

 

 

Blant registrerte er andelen genetisk bekreftete for de spesifiserte myopatiene 70,4%. Imidlertid er dekningsgraden for disse kanskje så lav som 35,2%. Det er derfor usikkerhet ved tallet. Nevropatier har for lav dekningsgrad i registeret (17,9%) for å kunne estimere andel genetisk bekreftete. I en epidemiologiske studie i England (1), som har høyt forskningsnivå på nevromuskulære sykdommer, ble det rapportert 75,7 % definitiv diagnose blant myopatier i 2009. Det foreligger få slike epidemiologiske studier, men indikatoren er ellers en god kvalitetsmarkør på diagnostisk presisjon i internasjonal sammenheng. 

1. Norwood FL, et al. Prevalence of genetisk muscle disease in Northern England: in-depthe analysis of a muscle clinic population, Brain 2009 Nov;132(Pt 11):3175-86

Hjerteoppfølging 

Muskeldystrofiene Duchenne muskeldystrofi (DMD), Dystrophia myotonica type 1 (DM 1) og limb-girdle muskeldystrofi type 2I (LGMD 2I) er de største muskeldystrofigruppene i registeret som har kjent hjerterisiko. Dystrophia myotonica type 2 (DM 2) og Becker muskeldystrofi (BMD) er også viktige, men så små grupper at det kreves høy dekningsgrad for å gjøre statistiske analyser av oppfølgingen. Det foreligger nasjonale retningslinjer for hjerteoppfølging for DMD, DM1 og BMD. 

Vi ser av figuren under at det er ca 5% eller lavere andel blant de registrerte der det er rapportert at de mangler hjerteoppfølging. Dette er innenfor akseptert nivå. Viktig imidlertid er at det mangler opplysninger om dette hos 40-60% av de aktuelle. Det kan skyldes at hjerteoppfølging ble introdusert i registeret først i 2017 og derfor ikke ble registrert ved innregistreringen. Det ble gjort etterinnhenting av opplysninger blant alle aktuelle i registeret i 2017, men en del har ikke respondert.

Figur 5: Hjerteoppfølging for muskeldystrofi med kjent hjerterisiko 

Genetisk veiledning

Genetisk veiledning er viktig for å utrede familiemedlemmer og risiko for sykdom hos eventuelle barn, samt informasjon om muligheter for preimplantasjon- eller fosterdiagnostikk ved familieplanlegging. Blant genetisk bekreftete i registeret har 39,9% ikke fått tilbud om genetisk veiledning (figur 6). Blant 81 pasienter med Dystrophia myotonica type 1 har 38,3% ikke fått tilbud om genetisk veiledning (figur 7). Blant 48 pasienter med Duchenne muskeldystrofi har 18,8% ikke fått tilbud (figur 8). Dette kan være et forbedringsområde.

Figur 6: Andel blant genetisk bekreftete som har fått tilbud om genetisk veiledning

 

Figur 7: Andel som har fått tilbud om genetisk veiledning blant pasienter med Dystrophia myotonica type 1 

 

Figur 8: Andel som har fått tilbud om genetisk veiledning blant pasienter med Duchenne muskeldystrofi

Fysioterapi for alle med behov

Fysioterapi er sentral støttebehandling for muskelsyke (1,2). Av figur 9 ser vi at 25,5 % mangler fysioterapi til tross for behov. Årsakene er ikke ferdig kartlagt, men mulige årsaker er manglende nevromuskulær kompetanse hos fysioterapeuter og at pasientene derfor ikke opplever effekt. av kvalitet eller manglende tilgjengelighet, men også at behandlingen er dyr, eller at det er dyrt eller tungvint med transport. 
1. Ørstavik K, et al. Økt behov for fysioterapeuter med nevromuskulær kompetanse, Tidsskr Nor Legeforen 2018, doi: 10.4045/tidsskr.18.0580
2. Fossmo H.L., et al. Fysisk trening hos voksne med arvelig muskelsykdom, Tidsskr Nor Legeforen 2018, doi: 10.4045/tidsskr.17.1024

Figur 9: Andel som får fysioterapi eller mangler til tross for behov

Årsrapporter